PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RM. NATA ATMAJA NO.1 RANGKASBITUNG
BANTEN - ID, KODE POS : 42312
TELEPON : 0252207928 FAX : 0252207928 EMAIL : dukcapil@lebakkab.go.id

PROVINSI : BANTEN (36)

KABUPATEN/KOTA : LEBAK (2)
KECAMATAN : BANJARSARI (9)
DESA/KELURAHAN : KUMPAY (2009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3602/26102022/0061
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3602091111100023
2. Nama Kepala Keluarga : FAZRI HIDAYAT
3. Alamat : KP.SUKASARI RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KUMPAY (2009) c. Kab/Kota : LEBAK (2)
b .Kecamatan : BANJARSARI (9) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : 42355 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3602090208880004
5. Nama Lengkap : FAZRI HIDAYAT

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. B GG. II RT. 002 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANG ANYAR (1002) c. Kab/Kota : JAKARTA PUSAT (71)
b. Kecamatan : SAWAH BESAR (2) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3602090208880004 FAZRI HIDAYAT 02-08-1988 KEPALA KELUARGA
2. 3602092906100001 AKBAR PUTRA HIDAYAT 29-06-2010 ANAK
1 dari 1

LEBAK , 26 OKTOBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

FAZRI HIDAYAT AHMAD NUR MUHAMMAD, SE., M.Kom.

NIK. 3602090208880004 NIP. 196702092000031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN