PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Patriot No.12 Telp (0262) 234638 – 461224 Garut

SURAT KETERANGAN TELAH TERDATA DIDALAM DATABASE

KEPENDUDUKAN

NO : 474.4/007843/Disdukcapil/2017

Yang Bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : EVIP ZULVIKAR MALIK AHMAD, S.Sos.,M.Si
NIP : 19680930 199302 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran Penduduk
Alamat : Jl. Patriot No.12 Telp (0262) 234638 – 461224 Garut

Menerangkan Bahwa :

NIK : 320523210389003
NAMA : MUHAMAD DARWIS
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : GARUT, 21-03-1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : KP. BANTARPEUNDEUY
RT/RW : 002/004
DESA : BOJONG
KECAMATAN : BANJARWANGI
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-eL dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Garut,

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-eL, dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi,
BPJS, Pernikahan, Melamar Pekerjaan dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Garut, 5 Maret 2018

a.n Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan
Sipil
Kabid Pelayanan Pendaftaran Penduduk

EVIP ZULVIKAR MALIK AHMAD, S.Sos.,M.Si

NIP. 196809301993021001