PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA BANDUNG KM. 4.5 CIANJUR KODE POS. 43281
TELP. 0263-268100 FAX. 0263-268100

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR (03)
KECAMATAN : CIPANAS (28)
DESA/KELURAHAN : CIMACAN (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3203/07042021/0127
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3203281803110728
2. Nama Kepala Keluarga : M UCA ZAENUDIN
3. Alamat : KP KUBANG RT. 004 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIMACAN (2002) c. Kab/Kota : CIANJUR (03)
b .Kecamatan : CIPANAS (28) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 43253 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3203282005890010
5. Nama Lengkap : ASEP RIDWAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KAPUK GANG PELITA RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KAPUK (1005) c. Kab/Kota : KOTA ADM. JAKARTA BARAT (73)
b. Kecamatan : CENGKARENG (01) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3203282005890010 ASEP RIDWAN 20-05-1989 ANAK

CIANJUR , 07-04-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

ASEP RIDWAN Drs. MUNAJAT, M.AP

NIK. 3203282005890010 NIP. 196412051992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN