UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN TAMAN SARI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 2/AG.2B/4/-071.562/e/2020

TENTANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) - KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMANDO HARATUA
NIP : 198801052010011003
Jabatan : KEPALA UNIT PENGELOLA

Dengan ini menerangkan bahwa :

NPSN : 20101624
Nama Sekolah : Sma Negeri 17 Jakarta
NIP Kepala Sekolah : 196408301988032005
Nama Kepala Sekolah : Dra.hj.animah, M.pd
Tingkat Sekolah : Sekolah Menengah Akhir
Tipe Sekolah : Sekolah Nasional
Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah : Jl.mangga Besar Iv/.i No.27, Tamansari Kode Pos 11150

Bermaksud :
Berdasarkan permohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) No.AG2/20033091C4 dan Surat Pernyataan yang dibuat oleh yang bersangkutan tanggal
30 Maret 2020 dengan nomor 1139/01/02/2020 bahwa yang bersangkutan diatas adalah Kepala Sekolah di Sma Negeri 17 Jakarta yang berlokasi di wilayah
Kelurahan Taman Sari mewakili keluarga yang tidak mampu. Keterangan ini dibuat untuk pra-syarat Kartu Jakarta Pintar (KJP). Keterangan ini diberikan
sebagai pengantar siswa yang bersekolah dan berstatus aktif disekolah tersebut (dengan nama siswa dan keterangan lainnya terlampir). Untuk keperluan diatas
mohon penelitian lebih lanjut.
Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 14 April 2020

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN TAMAN SARI

ARMANDO HARATUA
NIP. 198801052010011003

Hal 1 dari 5
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
 Lampiran Nama Siswa Kartu Jakarta Pintar

Nomor
Nomor KK Tanggal Kelas
No Induk NIK Orang Tua Nama Lengkap Alamat Rumah Tempat Lahir
Orang Tua Lahir (Romawi)
Siswa
JL. SETIA JAYA 25-08-
1 14042 3173022601098928 3173024812830001 METTHEW EZEKIEL JAKARTA X - IPS.1
VII NO.21-B 2004
JL SATRIA X NO 09-02-
2 14134 3173021201094938 3173022012810005 ERIK CANTONA JAKARTA X - IPS.4
29 2004
05-11-
3 14148 3173021301097958 3173025212910009 SAKTI ARTHA TYANDRO JL HADIAH RAYA JAKARTA X - IPS.4
2003
JL.DR 26-05-
4 14141 3173021301097958 3173025106710005 NADYA ZAHRANTISI JAKARTA X - IPS.4
MAKALIWE I/40 A 2004
TANAH SEREAL. 01-09-
5 14151 3173041301092549 3173045609781001 SINDI RINDI YANI SUBANG X - IPS.4
GG. AL QODAR 2003
JL. PLUIT 17-02-
6 14166 3172010502092983 3172014110770001 FELIX BAYU PRASTYA JAKARTA X - IPS.4
DALAM NO.41 2004
JL SETIAKAWAN 04-10-
7 14124 3171010301091363 3171016207730001 ADRIAN MAULANA JAKARTA X - IPS.4
I NO.17 2003
JLN MAWAR NO 06-07-
8 14127 3173081103110021 3173085006750013 ALFINA INDRIANI JAKARTA X - IPS.4
29 2004
20-09-
9 14145 3172051805111018 3301145404800003 RAISHA SHAFIRA ANDINI KP. MUKA CILACAP X - IPS.4
2003
JL. KEBON
30-03-
10 14128 3173031301095733 3173034407820005 ALLIKA AINUN KHOLISA JERUK XVI DLM JAKARTA X - IPS.4
2004
NO. 2
JL. TOMANG 07-05-
11 14135 3173020601090440 3173026404750009 JUWENDI JAKARTA X - IPS.4
TINGGI II 2004
17-05-
12 14136 3173061901110122 3173064711661001 M NANDA RISKI RAWA LELE JAKARTA X - IPS.4
2003
KP. BANJIR 26-06-
13 14152 3173021101097594 3173025311670004 SUCI MAHARANI JAKARTA X - IPS.4
KANAL 2004
JL BUNI DLM NO 21-11-
14 14126 3173030601096801 3173035611750006 ALDA NOVIA JAKARTA X - IPS.4
159 2003
JL. MANGGA 11-05-
15 14142 3173031301096764 3171025404510003 NAJMA JAKARTA X - IPS.4
BESAR XIII 2004
JL TERATE IV NO 10-05-
16 14137 3173042103141013 3173041011770013 MELISA PUSPITA SARI NGAWI X - IPS.4
16 C 2004
JL. JELAMBAR 09-05-
17 14131 3173021301096220 3173026209720006 BIMA SATRIA PERKASA JAKARTA X - IPS.4
KB.PISANG/37 2003
JL.TOMANG 15-09-
18 14154 3173020501094635 3173020507580007 WILDA DAULAY JAKARTA X - IPS.4
BANJIR KANAL 2003
KP. BOJONG 02-05-
19 14031 3173012609131013 3671124505680009 ERIKA RIZIKITA MAHARI TANGERANG X - IPS.1
PULO 2004
JL TOMANG 17-06-
20 14026 3173020501092624 3173024109700006 DAFFA RIFQI AL HAKIM JAKARTA X - IPS.1
TINGGI XVIII/29 2004
JL.
10-02-
21 14028 3173030801095401 3173035402760003 DAVINA NURHALIZA KESEJAHTERAAN JAKARTA X - IPS.1
2004
NO.21A
JL. JELAMBAR 21-11-
22 14054 3173021301095973 3173026812750006 TRI NOFIRA JAKARTA X - IPS.1
UTAMA IV NO. 47 2003
FELIX SAPUTRA 12-02-
23 14033 3173041001093538 3173045106810011 GG.DWIKORA II JAKARTA X - IPS.1
MUHALIM 2004
SILVIA CLARETTA JL.BANDENGAN 10-09-
24 14051 3172010402091182 3172011603610004 JAKARTA X - IPS.1
SUSANTO UTARA/40-E 2004
JL. GELONG 02-02-
25 14032 3173021806121020 3173024505620003 FEBRIANI JAKARTA X - IPS.1
BARU UTARA I/24 2004
JL KERTA JAYA 16-05-
26 14053 3172011605160030 3509054510670007 TONNY JEMBER X - IPS.1
IV/32 2002
TIARA KP KRENDANG 10-03-
27 13978 3173041001099113 3173045006710003 JAKARTA X - IPS.1
HUMMAIRATUSHOLIHAH BARU 2004
LAURENSIUS ADITYA JL.BANGKA 24-05-
28 13967 3174030901094818 3174032911690004 JAKARTA X - IPS.1
DANUTAMA GG.SATRIA NO.54 2004

Hal 2 dari 5
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
 Nomor
Nomor KK Tanggal Kelas
No Induk NIK Orang Tua Nama Lengkap Alamat Rumah Tempat Lahir
Orang Tua Lahir (Romawi)
Siswa
JL. TAMBORA 04-04-
29 13952 3173040801097796 3173045605760005 ANDRI MARTIN JAKARTA X - IPS.1
GG.2 NO.38 2004
JL. TANGKI 23-07-
30 13889 3173030701091624 3173031311740002 JESSIE PAMELA AGATA JAKARTA X - IPA.1
WOOD III 2004
PIERRE CHRISTIAN JL. DURI MAS VI 09-11-
31 13901 3173050103131003 3174044405750013 JAKARTA X - IPA.1
NAINGGOLAN NO.36 2003
FITRI NURHIDAYAH JEMBATAN 13-12-
32 13886 3173011501097119 3173010606760013 JAKARTA X - IPA.1
ARIYANTI GANTUNG 2003
JL. KRUKUT 13-06-
33 13902 3173030801093996 3173035609740001 RAHMANIA MASDUKI JAKARTA X - IPA.1
PASAR NO 29 2004
MUHAMMAD FAQIH JL. KRUKUT 06-05- XI
34 13614 3173030901095414 3173034710800004 JAKARTA
SETIAWAN PASAR 2003 MIPA.3
JL SAMARASA I 31-01-
35 13820 3173041210100173 3173045510730004 REZA FIESTA JAKARTA XI IPS.2
NO.22 2003
KUSUMAWATI JL.CENGKEH 27-02-
36 13637 3173030501092495 3173034704670003 JAKARTA XI IPA.1
WULANDARI DALAM NO. 35 2003
JLN.KEBON 14-03-
37 13629 3173031301097553 3173036002690007 CHAIRANI PUTRI JAKARTA XI IPA.3
JERUK XIV / 89 2004
JL.H.SOLIHUN 30-01-
38 13606 3173052004110070 3173052302720008 HAEKAL SETIAWAN JAKARTA XI IPA.3
NO.18 2003
10-04-
39 13605 3173030701092757 3173035901820003 GUNAWAN ANDIKA JL. IBRAHIM JAKARTA XI IPA.3
2003
JL. MANGGA 30-12-
40 13615 3173030206160005 1310015400820008 MUHAMMAD ZIKRI PASA JAKARTA XI IPA.3
BESAR IX NO. 32 2002
JL TANAH
22-11-
41 13622 3173041301095134 3173046308760003 YOUNGKY VIENCENT SEREAL XVI. NO JAKARTA XI IPA.3
2002
18
JL.KP JAWA KB
01-06-
42 13624 3173030801091080 3173035404660002 AFDA KURNIA SAYUR III NO. JAKARTA XI IPA.3
2003
24A
CYNTHIA AYU 11-10-
43 13630 3173030501092820 3173035911810003 JL.LADA DALAM JAKARTA XI IPA.3
NINGTYAS 2002
NASYA JL. JELAMBAR 09-03-
44 13616 3173022601096371 3173026507760010 JAKARTA XI IPA.3
LATIFATUZZAHRA TIMUR 2003
JL. KAMPUNG 05-03-
45 13694 3173040501096474 3173041811930009 ALFINA IRAWATI JAKARTA XI IPA.3
JANIS 2003
JL.LODAN 28-07-
46 13623 3172050501094354 3172055302660004 ZAHRA AQILAH JAKARTA XI IPA.3
DALAM I NO.26 2002
ARDIYANSAH 12-08-
47 14158 3171011609110007 3171010608760009 GG.KINGKIT II / 8 JAKARTA XI IPA.3
AGUSTIAWAN 2002
KP. DURI 08-06-
48 13660 3173060701091391 3173065706695852 AISAH TRIWAHYUNI JAKARTA XI IPA.3
SEMANAN NO.127 2003
JLN. KRENDANG 03-08-
49 13763 3172010602093104 3172010606630012 ALVIN LEO JAKARTA X - IPA.1
RAYA NO. 19 C 2003
ANDI BESSAHRANI JL ANGKE 26-02-
50 13730 3173040411131005 3671116605800004 JAKARTA X - IPA.1
KHOTIMAH INDAH GG IV 2003
JL MANGGA 05-01-
51 13732 3173030601096768 3173036005810004 AZIIZAH AZHAAR JAKARTA XI IPS.1
BESAR III/87 2003
TANKI GG 12-09-
52 13768 3173030701090656 3173034808820009 CALVIN GABRELLIANDY JAKARTA XI IPS.1
LANGGAR 2002
CARLOUIS FERNANDO 02-10-
53 13770 3172011002094274 3172012506680002 TELUK GONG JAKARTA XI IPS.1
HARIYADI 2003
12-12-
54 13737 3173020602130003 3173026401730006 DEBY MELATI FITRIA JL. SETIA JAYA I JAKARTA XI IPS.1
2002
JLN.KEBON
18-12-
55 13738 3173031301090474 3173034205780002 DESI MANTRI JERUK XVIII JAKARTA XI IPS.1
2002
NO.47-D
21-04-
56 13740 3173042101094249 3173040407650004 DIMAS APRILIANTO KP DURI DLM JAKARTA XI IPS.1
2003
DIMAS MUHAMMAD JL SONGSI 16-05-
57 13741 3173041301095681 3173044708730001 JAKARTA XI IPS.1
MUHAIMIN DALAM NO 2 2001
JL SAWAH LIO IV 07-12-
58 13773 3173041001092006 3173045710830006 E L V I N A SINGKAWANG XI IPS.1
GG 5 2002
Hal 3 dari 5
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
 Nomor
Nomor KK Tanggal Kelas
No Induk NIK Orang Tua Nama Lengkap Alamat Rumah Tempat Lahir
Orang Tua Lahir (Romawi)
Siswa
JL PECAH KULIT 08-08-
59 13775 3173030501090229 3173036906700003 GRENDI HOPEN JAKARTA XI IPS.1
NO.18 2003
JAMES ALVIN 08-11-
60 13780 3173030601094622 3173034712730005 JL PALA NO. 60 JAKARTA XI IPS.1
ALEXANDER 2003
JL. KARTINI XIII 13-02-
61 13815 3171020901097664 3171024403800001 M FEBRIZKY RISTIANA JAKARTA XI IPS.1
DALAMNO.15 2003
JL KRENDANG 08-10-
62 13816 3173040701092611 3173046207720002 OLIVIA BERNANDA JAKARTA XI IPS.1
BARAT 2003
JL.MANGGA 19-04-
63 13869 3171020301096803 3171020701780003 PUTRI AMALIA JAKARTA XI IPS.1
BESAR XIII 2003
JL. TSS PANCA 19-09-
64 13821 3173041101093381 3173045709780005 RICKY GOZALY JAKARTA XI IPS.1
KRIDA 1/7 2003
JL. RAJAWALI
08-07-
65 13829 3171021101160004 3173036411790002 VIRGIAWAN BASRI SELATAN II NO. JAKARTA XI IPS.1
2003
1-B
JL LATUMETEN 07-05-
66 13745 3173021709180014 3173025509750003 HAURA PUTRI ADINDA BEKASI XI IPS.2
III BARAT/53 2003
JLN TANAH
27-02-
67 13828 3173040307131025 6172056203770003 SHERLEY FRESIA SEREAL VII NO. 5 SINGKAWANG XI IPS.2
2003
.D
ANDREA SALWA JL. OYONG NO. 17-10-
68 13764 3173030109151014 3173036507740003 JAKARTA XI IPS.2
JAMAAN 142 2003
JL.GN.SAHARI X/ 03-09-
69 13801 3171020401120021 3171024912510001 AURELIA PANDORA JAKARTA XI IPS.2
19 2004
JLN.KEBON 03-12-
70 13877 3173031301095155 3173036909670002 DHEA HANNA HANDOKO JAKARTA XI IPS.2
JERUK XVI NO.23 2002
JL. ANYAR IV 17-06-
71 13793 3173022801092689 3173024802730005 SHERLIN EXAUDI JAKARTA XI IPS.2
NO.2 2003
THEODORE ANDREW KRAMAT JALAN. 12-09-
72 13796 3173041201096179 3173040712620003 JAKARTA XI IPS.2
TANUWIDJAJA I. / 8 2003
23-11-
73 13831 3173041501093602 3173044507720009 WILLY JL. SAMARASA I JAKARTA XI IPS.2
2002
JL TOMANG
11-10-
74 13784 3173020601093083 3173021604670006 KEVIN GABRIEL TOAR TINGGI RAYA JAKARTA XI IPS.2
2002
NO.22
JL MANGGA
06-01-
75 13671 3173031907100004 3173036705810004 JESPER LOONG BESAR RAYA NO JAKARTA XI IPS.2
2004
4B
08-12-
76 13808 3173041005100068 3173043012610016 JENNIFER KP DURI DALAM JAKARTA XI IPS.2
2003
ISWARA PURUSATAMA JL MUJAIR III NO 20-02-
77 13670 3174040801095206 3174045712430001 JAKARTA XI IPA.1
KIRANA 8 2004
DENNIS CHRISTIAN JL.BEKASI 13-11-
78 14181 3175032704151005 3173036106770001 JAKARTA XI IPA.1
WIJAYA TIMUR V NO.22 2001
RUSUN KARANG
JONATHAN TANUJAYA 18-12-
79 14179 3171022710141002 3173031003660002 ANYAR LT.III JAKARTA XI IPA.1
MULIA 2003
BLOK C NO.04
IDHAM RABBANI 17-04-
80 14157 3173070310131024 3173036207800001 JL. H NO.13 JAKARTA XI IPA.1
ELGIFFARI 2002
YULITA ANASTASIA 16-07-
81 13727 3173061106100016 3173062505710007 JL. VETERAN 1 JAKARTA XI IPA.1
SILITONGA 2003
JL. KOTA
12-03-
82 13859 3173071510100037 3173077006760004 ABDUL RAUF BAMBU JAKARTA XI IPA.1
2003
SELATAN NO.31
EVELIN OKTAVIA JL. THALIB III 03-10-
83 13699 3173031703111019 3173035612711001 BATAM XI IPA.1
SIMARMATA DALAM NO. 12 2003
JL MANGGA 03-04-
84 13641 3173030501090640 3173030707700001 MICHO RESPATI PUTRA JAKARTA XI IPA.1
DUA III NO 96 A 2003
ADINDA PURNAMA 19-01-
85 13590 3173030701092532 3173031412710002 GG LANGGAR JAKARTA XI IPA.1
TSANY 2003
JL KRENDANG 27-06-
86 13703 3173040701098667 3173042006710010 FIORENTINO SERANG XI IPA.1
BARAT 2003

Hal 4 dari 5
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
 Nomor
Nomor KK Tanggal Kelas
No Induk NIK Orang Tua Nama Lengkap Alamat Rumah Tempat Lahir
Orang Tua Lahir (Romawi)
Siswa
JL. JELAMBAR
31-03-
87 13639 3173020409170023 3173020101931003 MANIS LESTARI SELATAN RAYA JAKARTA XI IPA.1
2003
GG. Y
JL UTAN JATI 12-07-
88 13724 3173061501090638 3173067010691001 WELSON JAKARTA XI IPA.1
SELATAN 2003
APARTEMEN
21-04-
89 13726 3171020703170011 3171014310660001 WILLIAM DELI RAJAWALI JAKARTA XI IPA.1
2002
SELATAN II/ 1 B
RUSUN
GARDA INFANTRI 11-03-
90 13603 3173011712100182 3173014403680003 FLAMBOYAN JAKARTA XI IPA.4
ANANDA ARI A 2003
BLK D LT II /327
JL AGUNG RAYA 05-08-
91 13867 3174091011110035 3174092909750012 NADISA ERYA SANGADJI ROHOMONI XI IPA.4
I 2003
16-07-
92 13721 3172050912100031 3172050803700004 SRI WAHYUNI JL. KP. MUKA JAKARTA XI IPA.4
2002
KP. BALI GG. 22-04-
93 13651 3173022102110053 3173024410730012 RIZKI SAPUTRA JAKARTA XI IPA.4
MESJID 2003
NABILAH SALSA JL. KETAPANG 08-08-
94 13858 3173030901094304 3173035311780001 JAKARTA XI IPS.1
AURELLIA LUBIS UTARA I NO. 29 B 2001

Hal 5 dari 5
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)