PEMERINTAH JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Tanah Abang I No.1 Blok. D lt1-3 Jakarta Pusat KODE POS.
TELP. 021-3524832 FAX. 021-5666244

PROVINSI : DKI JAKARTA (31)

KABUPATEN/KOTA : JAKARTA PUSAT (71)
KECAMATAN : KEMAYORAN (03)
DESA/KELURAHAN : SERDANG (1004)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3171/30042020/0016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3171030211160019
2. Nama Kepala Keluarga : MUSDA FARIZAL
3. Alamat : SERDANG BARU IV RT. 014 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SERDANG (1004) c. Kab/Kota : JAKARTA PUSAT (71)
b .Kecamatan : KEMAYORAN (03) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : 10650 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1704102905850001
5. Nama Lengkap : MUSDA FARIZAL

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA GANDA SULI RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GANDA SULI (2012) c. Kab/Kota : KAUR (04)
b. Kecamatan : LUAS (10) d. Provinsi : BENGKULU (17)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1704102905850001 MUSDA FARIZAL 29-10-1985 KEPALA KELUARGA

JAKARTA PUSAT , 30-04-2020

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon
PENCATATAN SIPIL KOTA ADM JAKARTA PUSAT
-

MUSDA FARIZAL ERIK POLIM SINURAT, S.H., M.Si., M. Hum

NIK. 1704102905850001 NIP. 196903041994031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN