Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


KOMP. PEMKAB BANDUNG BARAT JL. RAYA PADALARANG-CISARUA KM 2
NGAMPRAH
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 40552
TELEPON : - FAX : - EMAIL : disdukcapil@bandungbaratkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)


KABUPATEN/KOTA : BANDUNG BARAT (17)
KECAMATAN : CIHAMPELAS (10)
DESA/KELURAHAN : CIPATIK (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH


ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3217/02082022/0095
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3217100811070007
2. Nama Kepala Keluarga : ROHENDRI
3. Alamat : KP. TAMBAKAN RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIPATIK (2001) c. Kab/Kota : BANDUNG BARAT (17)
b .Kecamatan : CIHAMPELAS (10) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 40767 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3217101111760020
5. Nama Lengkap : ROHENDRI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : BOJONG KONENG IV RT. 004 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CAMPAKA (1006) c. Kab/Kota : KOTA BANDUNG (73)
b. Kecamatan : ANDIR (5) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3217101111760020 ROHENDRI 11-11-1976 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BANDUNG BARAT , 02 AGUSTUS 2022


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT

ROHENDRI DRS. H. HENDRA TRISMAYADI., M.SI


NIK. 3217101111760020 NIP. 197109251991011002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai