PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEKS PERKANTORAN BUMI FONUASINGKO - BUNGKU KODE POS. 94673
TELP. 085241189108

PROVINSI : SULAWESI TENGAH (72)

KABUPATEN/KOTA : MOROWALI (06)
KECAMATAN : BAHODOPI (10)
DESA/KELURAHAN : LALAMPU (2007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7206/07022021/0004
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7206102504180014
2. Nama Kepala Keluarga : HIRMAWATI
3. Alamat : LALAMPU RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LALAMPU (2007) c. Kab/Kota : MOROWALI (06)
b .Kecamatan : BAHODOPI (10) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 7317161510960001
5. Nama Lengkap : AKSAN ABADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : SANGTANDUNG RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SANGTANDUNG (2009) c. Kab/Kota : LUWU (17)
b. Kecamatan : WALENRANG UTARA (16) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7317161510960001 AKSAN ABADI 03-10-1997 FAMILI LAIN

MOROWALI , 07-02-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN MOROWALI

AKSAN ABADI Dra. ROSNAWATI MUSTAPA, M. Si

NIK. 7317161510960001 NIP. 196508251990022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN