PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL IR H JUANDA NO. 100 RT 001/005 MARGAHAYU BEKASI TIMUR
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 17113
TELEPON : 02188342729 FAX : - EMAIL : disdukcasipkotabekasi100@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BEKASI (75)
KECAMATAN : BEKASI UTARA (3)
DESA/KELURAHAN : HARAPANJAYA (1006)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3275/10032023/0090
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3275031901210027
2. Nama Kepala Keluarga : SRI WARDOYO
3. Alamat : KP BULAK MACAN RT. 005 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HARAPANJAYA (1006) c. Kab/Kota : KOTA BEKASI (75)
b .Kecamatan : BEKASI UTARA (3) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 17124 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3275030301950015
5. Nama Lengkap : DADI HARTONO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUM. SUROPATI RESIDENCE BLOK F NO.52A RT. 002 RW. 008
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SRIMUKTI (2005) c. Kab/Kota : BEKASI (16)
b. Kecamatan : TAMBUN UTARA (5) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 17510 Telepon : 085717831354
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3275030301950015 DADI HARTONO 03-01-1995 ANAK
1 dari 1

KOTA BEKASI , 13 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA BEKASI

DADI HARTONO Dr. TAUFIQ R HIDAYAT., AP., M.Si

NIK. 3275030301950015 NIP. 197510011993111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN