NO : 470 / / Pem / 2021

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI F-1.01

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI ( PER KELUARGA )

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti " TATA CARA PENGISIAN FORMULIR " pada halaman sebaliknya Diisi Oleh petugas

DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Propinsi : 3 2 Jawa Barat

Nama Kepala Keluarga : Kode Nama Kabupaten/kota : 0 2 Sukabumi
Alamat : Kode Nama Kecamatan : 2 0 Waluran

Kode Pos : 4 3 3 7 5 RT RW Jumlah Anggota Keluarga Orang Kode nama Desa /Kelurahan : 2 0 0 2 Sukamukti
Telepon : Nama Dusun/Dukuh/Kampung :

DATA KELUARGA
NO Nama Lengkap No KTP / Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8

Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Akte Lahir Nomor Akta Kelahiran Golongan Status Akta Perkwn Nomor akata perkwn Tanggal Akta Nomor akta Penceraian Tanggal
No Tempat Lahir Umur Agama
Kelamin Lahir Surat Lahir Surat kenal Lahir Darah Perkawinan Buku nikah') Buku Nikah Perkawnan Cerai Surat Cerai Penceraian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
Status Hub Kelainan Penyandang Pendidikan
No Pekerjaan Nik Ibu Nama Lengkap Ibu Nik Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Fisik/Mental Cacat Terakhir
28 29 30 31 32 33 34 35 36
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama Ketua RT : ……………………………….. Sukamukti, ………………….. 2021
Nama Ketua RW : ……………………………….. Petugas / Register Mengetahui: Kepala Keluarga
(Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa ) Kepala Desa Sukamukti
PERHATIAN
Demikian Formolir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undanagan yang berlaku
Catatan : *) Hanya Diisi Oleh salah satu pasangan keluarga tersebut ( Suami/ Istri )

…................................... …................................... …......................................

 470/ /Pem/2021 F-1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )

Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUP CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formolir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN : 2 0 WALURAN
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 2 SUKAMUKTI

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap

2. No.KK

3. NIK

4. Alamat Kp : RT RW

Desa : Sukamukti Kecamatan : Waluran

Kabupaten : Sukabumi Kode Pos 4 3 1 7 5

Pas Photo (2x3 ) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukamukti, ...………….……….… 2021
Pemohon

Bidang
Lem

Atau
…..........................................
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan
Mengetahui,
Kepala Desa Sukamukti

…....................................
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN : 2 0 WALURAN
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 2 SUKAMUKTI

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. Nama Kepala Keluarga

4. No. KK

5. Alamat RT RW

a. Desa b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Provinsi

Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama RT RW

a. Desa b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Provinsi

Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

10. Jumlah Anggota Keluarga Orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga saja)

NO NIK Nama Lengkap SHDK

Sukamukti, ………………………………...…….. 2015

Mengetahui Pemohon
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Camat Waluran Kepala Desa Sukamukti

……………………………………………… ……………………………………….. H. MISBAH ……………………………………..

NIP : ……………………………………… NIP : ………………………………………

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN : 2 0 WALURAN
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 2 SUKAMUKTI

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :

3. No. KK Semula :

4. Alamat : RT: RW:

a. Desa : b. Kecamatan :

c. Kabupaten/Kota : d. Provinsi :

Kode Pos : Telepon :

5. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga saja)

NO NIK Nama Lengkap SHDK

Sukamukti, ………………………………...…….. 2015

Mengetahui Pemohon
Camat Waluran Kepala Desa Sukamukti

……………………………………………...…….. H. MISBAH ……………………………………..

NIP : ………………………………………

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas