PEMERINTAH JAKARTA UTARA

SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Berdikari No.2, Jakarta Utara KODE POS.
TELP. 021-43930358 FAX. 021-4357508

PROVINSI : DKI JAKARTA (31)

KABUPATEN/KOTA : JAKARTA UTARA (72)
KECAMATAN : TANJUNG PRIOK (02)
DESA/KELURAHAN : WARAKAS (1007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3172/18102021/0092
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3172022801090236
2. Nama Kepala Keluarga : TARWINAH
3. Alamat : JL WARAKAS II NO 3 RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WARAKAS (1007) c. Kab/Kota : JAKARTA UTARA (72)
b .Kecamatan : TANJUNG PRIOK (02) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : 14340 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3172021812960012
5. Nama Lengkap : PRASETIYO WIBOWO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA SRI JAYA JALUR 25 BLOK D RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SRIJAYA BARU (2007) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ILIR (02)
b. Kecamatan : AIR SUGIHAN (14) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3172021812960012 PRASETIYO WIBOWO 18-12-1998 ANAK

JAKARTA UTARA , 18-10-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon AN KA SUDIN DUKCAPIL JAKARTA
KA SEKTOR

PRASETIYO WIBOWO HERLINAWATI PANJAITAN ,SH

NIK. 3172021812960012 NIP. 196806041996032001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN