KECAMATAN BONTANG BARAT

KELURAHAN BELIMBING
RUKUN TETANGGA (RT) 08
Alamat : Jl Ulin Blok K No 21 BTN PKT Telp : 24683

SURAT PENGANTAR KETERANGAN SKCK

Nomor :

/ RT 08 / Kel-BLB /

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 08 Kelurahan Belimbing Kecamatan

Bontang Barat
Denagan ini menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap
:
2. Jenis kelamin
: . ..
3. Tempat,tgl Lahir
:
4. Pekerjaan
:
5. Agama
:
6. Status pernikahan
:
7. Warganegara/ suku
:
8. Gol darah
: .
9. Pendidikan terakir
: .
10.
No KTP / NIK
: .
11.
No KK
: .
12.
Lama tinggal di RT 08 : .
13.
Alamat lengkap
: .
Kelurahan Belimbing Kec Bontang Barat
Selama yang bersangkutan tinggal di wilayah RT 08 berkelakuan baik dan
sepengetahuan kami yang bersangkutan tidak sedang terlibat dan tidak tersangkut
tindak pidana, tidak dalam proses hukum/persidangan, ataupun terlibat
gerakan/organisasi terlarang.
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat digunakan yang bersangkutan untuk
mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK) dan sebagaimana
mestinya.
Bontang
Ketua RT 08

Suwito
Mengetahui
No Reg :300 / 470 / ./Kec BB
No Reg: 300 / 470 / /Kel-BLBG
Camat Bontang Barat
Lurah Belimbing

....

Minimal berdomisili selama : 6 bulan dan memiliki KTP/KK Bontang