KARTU KELUARGA SEMENTARA

No. 471.14/20/KKS/2018/KADES
Nama Kepala Keluarga : MARJONI Kecamatan : Parittiga
Alamat : Jl. Gg Surau Nurul Hidayah Dusun Cupat Kabupaten/Kota : Bangka Barat
RT / RW : 012 / - Kode Pos : 33363
Desa/Kelurahan : CUPAT Provinsi : Bangka Belitung
Jenis Tanggal
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. MARJONI 1904011109750001 LAKI-LAKI KURAU 11-09-1975 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA
2. ROILINDA 1905034404840005 PEREMPUAN CUPAT 04-04-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3. NURUL ABI PRATAMA 1905032104020002 LAKI-LAKI CUPAT 21-04-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
4. BAYU FAJRIYANSYAH 1905032601040002 LAKI-LAKI CUPAT 26-01-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. KAWIN SUAMI WNI - - PATANG ILYAS KAMBE
2. KAWIN ISTRI WNI - - AMRAN ENCIM MARKIA
3. BELUM KAWIN ANAK WNI - - GUSTIARTO ROILINDA
4. BELUM KAWIN ANAK WNI - - GUSTIARTO ROILINDA
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dikeluarkan Tanggal : 09-07-2018
Dikeluarkan Di : CUPAT KEPALA KELUARGA an.KEPALA DESA CUPAT
SEKRETARIS DESA
Keterangan :
Kartu Keluarga ini hanya bersifat sementara yang berlaku
sampai Kartu Keluarga Asli keluar dan dipergunakan
sebagaimana mestinya. MARJONI RIZA ANDRIANI