KARTU KELUARGA

No.3505141506061999
Nama Kepala Keluarga : WIJI UTAMI Desa/Kelurahan : PASIRHARJO
Alamat : DSN SONOGUNTING Kecamatan : TALUN
RT/RW : 007/001 Kabupaten/Kota : BLITAR
Kode Pos : 66183 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WIJI UTAMI 3505147101780001 PEREMPUAN BLITAR 31-01-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PERDAGANGAN TIDAK TAHU

2 AGNES YULIANA 3505145707100002 PEREMPUAN BLITAR 17-07-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 AFAN VERNANDHO 3505140803140001 LAKI-LAKI BLITAR 08-03-2014 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 BELLA SAVIRA 3505144405190003 PEREMPUAN BLITAR 04-05-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - ARJO GIMEN KATILAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMAM SOPINGI WIJI UTAMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMAM SOPINGI WIJI UTAMI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMAM SOPINGI WIJI UTAMI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

WIJI UTAMI LUHUR SEJATI, S.Pd, M.Pd.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196301071986031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN