KARTU KELUARGA

No.3506142608150002
Nama Kepala Keluarga : AGUS RIYANTO Desa/Kelurahan : NGAMPEL
Alamat : DSN TLANAK Kecamatan : PAPAR
RT/RW : 003/004 Kabupaten/Kota : KEDIRI
Kode Pos : 64153 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS RIYANTO 3506252504900001 LAKI-LAKI KEDIRI 25-04-1990 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 SITI DEWI NOVITA SARI 3506145411950001 PEREMPUAN KEDIRI 14-11-1995 ISLAM SLTA/ SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 SAFIRA AZMI NURMALITA 3506144912150001 PEREMPUAN KEDIRI 09-12-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK SEKOLAH TIDAK TAHU
4 BAIHAQI ARSEN PRADIVTA 3506140603180002 LAKI-LAKI KEDIRI 06-03-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK SEKOLAH TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - REBI RUSIYAM
2 KAWIN - ISTRI WNI - - SUTOPO JUWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS RIYANTO SITI DEWI NOVITA SARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS RIYANTO SITI DEWI NOVITA SARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 16-04-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEDIRI

AGUS RIYANTO WIRAWAN, S.E., M.M.Ak.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105301997031005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN