MENGETAHUI

Tanggal : …… - …… - 2022 Tanggal : …… - …… - 2022

Nomor : 599/ / 418.69/2022 Nomor : 599/ / 418.69.09/2022

CAMAT GURAH KEPALA DESA ADAN ADAN

Drs. KALEB UNTUNG SATRIO WITJAKSONO, MM. MOHAMAD RIZA FAHMI, S.Pt
NIP. 19680721 198810 1 001
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ahli Waris dari Alm. HARI SAMSUDIN, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa Alm HARI SAMSUDIN telah meninggal duni pada tanggal 23-04-2022 di Desa Adan
Adan, Kecamatan Gurah, Kabupaten Kediri, sebagai tempat tinggal yang terakhir.
Semasa hidupnya Alm. HARI SAMSUDIN kawin sah untuk pertama kalinya dengan seorang bernama
TARINEM , yang masih hidup dan berdomisili di Dusun Jeruk RT002/RW003 Desa Tugurejo Kecamatan
Ngasem Kabupaten Kediri, dan telah bercerai pada tanggal 02-07-1996, dan dalam perkawinan tersebut
telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak masing-masing bernama:

1. ENDIK EKA PRASTIYA, tempat/tanggal lahir Kediri, 07-12-1983, Pekerjaan Wiraswasta,Alamat Dusun
Ngrancangan RT004/RW002 Desa Wonojoyo Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri.
2. EDI PURWANTO, tempat/tanggal lahir Kediri, 11-10-1085, Pekerjaan Wiraswasta,Alamat Dusun
Semanding RT002/RW003 Desa Semanding Kecamatan Pagu Kabupaten Kediri.
3. DAVID WIDIANTO, tempat/tanggal lahir Kediri, 30-01-1994, Pekerjaan Wiraswasta,Alamat Boro-Pojok
RT011/RW002 Kelurahan Pojok Kecamatan Mojoroto Kota Kediri.

Selama menikah dengan TARINEM, Alm HARI SAMSUDIN meninggalkan harta berupa sebidang
tanah perumahan yang terletak di Ds Semanding Kecamatan Pagu Kabupaten Kediri Sebagaimana tersebut
pada Sertifikat “12.25.11.08.1.00631”. Dengan demikian yang berhak atas Warisan dari Alm. HARI
SAMSUDIN adalah:
1. ENDIK EKA PRASTIYA
2. EDI PURWANTO
3. DAVID WIDIANTO

Demikian Surat Pernyataan Waris ini Kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata Surat Pernyataan Waris ini
tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang dengan tidak melibatkan
siapapun juga termasuk pihak saksi-saksi dan pejabat yang ikut menanda tangani Surat Pernyataan Waris
ini.

Adan Adan, …. -…. -2022

SAKSI-SAKSI PARA AHLI WARIS

1. Nama : ……………………………… 1. ENDIK EKA PRASTIYA : ………………………

Umur : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Tanda tangan : 2. EDI PURWANTO : ………………………

………………………………

2. Nama : ………………………………
Umur : ……………………………… 3. DAVID WIDIANTO : ………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Tanda tangan :

………………………………