SURAT PENYATAAN AHLI WARIS

DEDEN SUHARTO ( Alm )

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum DEDEN SUHARTO,
meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 04 Juni 2019, yang beralamat terakhir di Kampung
Sukawening RT. 04 RW. 01 Desa Karangmulya Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut.
=======================================================================

Surat Kematian DEDEN SUHARTO (Almarhum), yang dikeluarkan oleh Desa Karangmulya
Kecamatan Kadungora Nomor : 474.3/16-DS-IX/2021, tanggal 17 September 2021.
=======================================================================

Semasa hidupnya DEDEN SUHARTO (Almarhum) pernah menikah 1 (satu) kali pada Tahun
1998, dengan seorang perempuan bernama NENG TITING berdasarkan Surat Keterangan
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Leles Kabupaten Garut
Nomor : 628/33/XI/1998 tanggal 08-11-1998, dari hasil pernikahannya dikaruniai 3 (tiga) orang
anak kandung yaitu :
=======================================================================
1. NENG TITING (Istri), lahir di Garut, tanggal 18 Desember 1978, Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp. Sukawening
RT 04 RW 01 Desa Karangmulya Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut, Provinsi
Jawa Barat, Pemegang Nomor Induk Kependudukan : 3205105712780001.
===========
2. MUHAMAD IQBAL RAHMADIKA S PUTRA (Anak Kesatu) lahir di Garut, tanggal 28
Juli 1999, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di
Kp. Sukawening RT 04 RW 01 Desa Karangmulya Kecamatan Kadungora Kabupaten
Garut, Provinsi Jawa Barat, Pemegang Nomor Induk Kependudukan :
3205102807990001. ============
3. MUHAMAD ALFI FARHANDIKA S PUTRA (Anak Kedua) lahir di Garut, tanggal 30
Januari 2003, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Kp.
Sukawening RT 04 RW 01 Desa Karangmulya Kecamatan Kadungora Kabupaten
Garut, Provinsi Jawa Barat, Pemegang Nomor Induk Kependudukan :
3205103001030001. ============
4. MUHAMAD FIQRI ALFARIZQI S PUTRA (Anak Ketiga) lahir di Garut, tanggal 30 Mei
2004, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kp.
Sukawening RT 04 RW 01 Desa Karangmulya Kecamatan Kadungora Kabupaten
Garut, Provinsi Jawa Barat, Pemegang Nomor Induk Kependudukan :
3205103005040001. ============
Demikian ini kami menyatakan selaku ahli waris yang tersebut diatas bertanggung jawab penuh
secara pribadi baik perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari pernyataan yang kami
buat tidak benar/ada pihak-pihak yang menggugat maka batal demi hukum/tidak berlaku lagi
segala akibat HUKUM yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris,
dengan tidak melibatkan/menebaskan dari hukum pihak manapun baik kepada para saksi serta
para pejabat/aparat Desa/kelurahan dan Kecamatan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan dijadikan alat bukti apabila diperlukan. ========

Garut, 01 Maret 2023

Yang membuat pernyataan
Para Ahli Waris
Saksi – saksi
1. NENG TITING (.................................)
1. HJ.ENTIN (..........................)
2. MUHAMAD IQBAL (.................................)
RAHMADIKA S PUTRA
2. AJAM (..........................)
3. MUHAMAD ALFI (.................................)
FARHANDIKA S
PUTRA

4. MUHAMAD FIQRI
(.................................)
ALFARIZQI S PUTRA

KETUA RW 01 KETUA RT 04

ASEP MULYADI DEDI SUPRIATNA

Atas permohonan yang bersangkutan surat pernyataan Atas permohonan yang bersangkutan surat pernyataan
ahli waris ini dicatatkan pada register Kecamatan ahli waris ini dicatatkan pada register Desa
Kadungora dan atas isi surat ini sepenuhnya menjadi Karangmulya dan atas isi surat ini sepenuhnya
tanggungjawab pemohon. menjadi tanggungjawab pemohon.
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT KADUNGORA KEPALA DESA KARANGMULYA

AHMAD MAWARDI, AP,SE EDI TITO, S.Pd

NIP : 197005101990091001