RT . 003/RW.

004
KELURAHAN TANJUNG PURI KECAMATAN SINTANG
KABUPATEN SINTANG
Alamat : Jalan Pangeran Kuning - 78611

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : /RT.003/RW.004/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHRIZAL, S.Pd.i

Jabatan : KETUA RT.003/RW.004

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat dan Tanggal lahir : ...............................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ...............................................................................
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Surat bukti diri :
 NIK : ...............................................................................
 Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...............................................................................
Alamat Asal : ...............................................................................
...............................................................................
Alamat Sekarang : ...............................................................................
...............................................................................

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat Keterangan/Pengantar ini dibuat untuk
keperluan .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Dan berlaku mulai ......................................................... sampai dengan .......................................................

Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Sintang, ...............................202
3
Ketua RT.003/RW.004

MUHRIZAL, S.Pd.i

*) Coret Yang tidak perlu