Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 3
KANTOR DESA/KELURAHAN : MULYO DADI Model : N1
KECAMATAN : RAWA PITU
KABUPATEN/KOTA MADYA : TULANG BAWANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

NO : NO :091 /MD/RP-TB/XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : INDAH SETIA SARI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Pakuan Ratu/06 Maret 1998
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
8. Bin/Binti : Paiman
9. Status Perkawinan : Perawan
a. Jika Pria terangkan
Jejaka Duda atau Beristri
b. Jika wanita terangkan
Perawan atau janda
10. Nama istri atau suami terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan.

Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyo Dadi, 20 November 2015

Kepala Kampung Mulyo Dadi,

SUGENG TRIONO
 Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf c.
KANTOR DESA/KELURAHAN : MULYO DADI Model : N2
KECAMATAN : RAWA PITU
KABUPATEN/KOTA MADYA : TULANG BAWANG

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

NO :091 /MD/RP-TB/XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : INDAH SETIA SARI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Pakuan Ratu/06 Maret 1998
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
8. KTP/ (Nomor Tanggal) : 1805224108970001/ NO :090 /MD/RP-TB/XI/2015
Adalah benar anak kandung dari seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : Paiman

2. Tempat/Tgl Lahir : Lampung Tengah/09 Desember 1973
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
Dan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Sami Asih
2. Tempat/Tgl Lahir : Lampung Tengah/08 Oktober 1979
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan.

Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyo Dadi, 20 November 2015

Kepala Kampung Mulyo Dadi,

SUGENG TRIONO
 Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf c.
KANTOR DESA/KELURAHAN : MULYO DADI Model : N4

KECAMATAN : RAWA PITU

KABUPATEN/KOTA MADYA : TULANG BAWANG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

NO :091 /MD/RP-TB/XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Paiman
2. Tempat/Tgl Lahir : Lampung Tengah/09 Desember 1973
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
II. 1 Nama lengkap dan alias : Sami Asih
2. Tempat/Tgl Lahir : Lampung Tengah/08 Oktober 1979
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : INDAH SETIA SARI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Pakuan Ratu/06 Maret 1998
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Tempat tinggal : RT/RW 001/001 Kampung Mulyo Dadi Kec Rawa Pitu
8. KTP/ (Nomor Tanggal) : 1805224108970001/ NO :090 /MD/RP-TB/XI/2015
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan.
Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyo Dadi, 20 November 2015

Kepala Kampung Mulyo Dadi,

SUGENG TRIONO