PROPOSAL

PROGRAM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

KEPADA DESA

PEMBANGUNAN BETONISASI RT 01 RW 03
DUKUH KRAJAN DESA BLERONG KECAMATAM GUNTUR

DESA BLERONGKECAMATAN GUNTURKABUPATEN

DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

Blerong , 19 April 2018

Nomor : 474.3/ 002 / IV / 2018 KEPADA

Sifat : Segera Yth. BAPAK BUPATI DEMAK
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Permohonan program KABUPATEN DEMAK
Bantuan Keuangan Khusus DI –
Kepada Desa DEMAK

Berdasarkan musyawarah Desa Blerong Kec GunturKab. Demak ,

merencanakan kegiatan untuk malakukan penataan lingkungan dengan membangun
Betonisasi Jalan Rt 01 Rw 03 Dukuh KrajanDesa Blerong Kec GunturKab. Demak
untuk pembangunan infrastruktur desa dalam menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di desa dengan jenis kegiatan
dengan total biaya Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) ,

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati

Demak mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan
Kepada kami sebesar Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ),
sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua DPRD Demak
2. Camat Guntur
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

A. Latar Belakang

Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat diperlukan

penyediaan/pembangunan infrastruktur pedesaan yang memadai. Dengan dibangunnya
infrastruktur pendukung perekonomian, maka akses masyarakat untuk melakukan aktivitas
ekonomi lebih nyaman, lancar dan menghemat waktu. Oleh karena itu pemerintah Desa
Blerong Kecamatan Guntur Kabupaten demak mendukung program Permbangunan
Infrastruktur Desa dari Bupati Demak , agar poeningkatan kesejahteraan masyarat segera
terwujud.

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatanpembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
infrastruktur perdesaan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam jangka waktu yang sangat cepat untuk
sarana perekonomian untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa. ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan sarana jalan yang memadai,
3. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan kesehatan untuk
menenggulangi warga akan penyakit dst.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat sejumlah
19orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan pembangunan Betonisasi
Jalan Rt 01 Rw 03 Desa Blerong Kecamatan Guntur Kabupaten Demak
E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dari
dana Bantuan keuangan khusus kepada desa dialokasikan sebagai berikut :
Betonisasi Jalan Rt 01 Rw 03 Desa Blerong Kecamatan Guntur Kabupaten Demak

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ), Dana
tersebut berasal bantuan dari APBD kabupaten demak Tahun 2018 sebesarRp. 150.000.000
( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ),uraian RAB terlampir;
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk Tim Pengelola Kegiatan ( TPK )
pembangunan yang susunanya sebagai berikut :

Penanggungjawab Umum : SUDARMONO Kepala Desa

Ketua : SUTRISNO Perangkat Desa
Sekretaris : ZAINAL ARIFIN Sekretaris Desa ( PTPKD)
Bendahara : MASHADI Bendahara Desa (PTPKD)
Anggota : JOKO HERTRIYOTO Perangkat Desa
Anggota : ABDUL ATIB Perangkat Desa

Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)
1 Persiapan Pebruari-Maret
2 Belanja Material Maret –April
3 Pelaksanaan Pembangunan Arpil - Mei
4 Laporan Mei - Juni

I. Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan sarana prasarana lingkungan
desa (infrastruktur) dari dana Bantuan keuangan khusus kepada Desa, Desa Blerong
Tahun 2018, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.

Blerong , 19 April 2018

Kepala DesaBlerong

SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

KEPUTUSAN KEPALA DESA BLERONG

KECAMATAN GUNTUR KABUPATEN DEMAK

NOMOR 620 / 13/ IV / 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN
BETONISASI RT 05 RW 03
KEC.GUNTUR KAB.DEMAK

KEPALA DESA BLERONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan partisipasi, pengembangan prakarsa masyarakat

desa untuk menumbuhkan gotong royong dan kebersamaan masyarakat desa
melalui kegiatan sarana prasarana penataan lingkungan permukiman berbasis
masyarakt untuk pembangunan infrastruktur desa;
b. bahwa guna memperlancar perekonominan diperlukan adanya perbaikan
pembangunan infrastruktur pembangunan Betonisasi Jalan Rt 01 Rw 03 Desa
Blerong Kecamatanbahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Blerong tentang Pembentukan Tim
Pengelola Kegiatan Bantuan Keuangan khusus kepada desa Tahun 2018 .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa

Tengah;
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548 );
2. Undang-undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5657) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang
Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomorn
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan PelaksanaanUndang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
5. Peraturan peraturan Bupati Demak Nomor 59 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Belanja Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab pembangunan Betonisasi Jalan

Rt 01 Rw 03 Desa Blerong Kecamatandari dana Bantuan Keuangan khusus kepada
desa Tahun 2018, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam
LampiranKeputusan ini.

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab pembangunan Betonisasi Jalan Rt 01 Rw

03 Desa Blerong Kecamatanmempunyai tugas merencanakan, melaksanakan dan
memelihara hasil kegiatan.

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa Blerong

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diDesa Blerong

Pada tanggal, 19 April 2018
Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 Lampiran 1 :
Keputusan Kepala Desa Blerong
Nomor : 620/ 13/IV/2018
Tanggal : 19 April 2018

SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

PEMBANGUNAN BETONISASI Rt 01 Rw 03 DESA BLERONG
KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

Jabatan Dalam
No Nama Pekerjaan
Kepanitiaan
1. SUDARMONO Kepala Desa Penanggung Jawab

2. SUTRISNO Perangkat Desa Ketua

3. ZAINAL ARIFIN Sekretaris Desa ( PTPKD) Sekretaris

4. MASHADI Bendahara Desa (PTPKD) Bendahara

5. JOKO HERTRIYOTO Perangkat Desa Anggota

6. ABDUL ATIB Perangkat Desa Anggota

KEPALA DESA BLERONG

SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Jumattanggal 20 April 2018 kami warga Desa Blerong Kecamatan guntur
Kabupaten demak, telah mengadakan musyawarah dalam rangka menetapkan usulan kegiatan
Bantuan Keuangan khusus kepada Desa Tahun 2018 untuk pembangunan sarana prasarana fisik
desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus
perekonomian dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan pembangunan/rehab pembangunan Betonisasi Jalan Rt

01 Rw 03 Desa Blerong Kecamatan dengan volume 350x0,20x4meter perkiraan biaya
yang dibutuhkan sebesar Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Blerong, 20 April 2018

Mengetahui
Kepala Desa Blerong Pemimpin Musdes

SUDARMONO MARZUKI
 PETA DESA BLERONG DANDENAH LOKASI

Lokasi

Keterangan :
PEMBANGUNAN BETONISASI Rt 01 Rw 03 DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK

KEGIATAN PEMBANGUNAN BETONISASI

 LOKASIBETONISASI Rt 01 Rw 03 DESA BLERONG
KECAMATAN GUNTUR KABUPATEN DEMAK

Denah dan Potongan

Tampak dari samping

Beton 0,20 m

Pasir urugan

Tampak dari depan

350m

0,20 m

.
Keterangan :

Panjang : 350 m

Lebar : 4m

Tinggi : 0,20 m

Kepala DesaBlerong Ketua TPK

SUDARMONO SUTRISNO
 FOTO 0 %

KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN

LOKASI BETONISASI Rt 01 Rw 03 DESA BLERONG
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
PEMBANGUNAN BETONISASI Rt 01 Rw 03 DESA BLERONG
TAHUN 2018 DESA BLERONG KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

Uraian Harga Jumlah

No Kegiatan Volume Satuan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
Talud
a. semen 40 kg 410 zak 60.000 24.600.000
b. Pembelian.Pasir muntilan 70 m3 350.000 24.500.000
3
c. Pasir uruk bawah 30 m 175.000 5.250.000
e. Batu belah hitam 115 m3 270.000 31.050.000
f. Papan Bouwplank 2 m 110 lbr 10.000 1.100.000
g.Kaso 4/6-4 m 65 btg 80.000 5.200.000
h. Paku reng 55 Kg 18.000 990.000
i. Air kerja 15.800 L 50 790.000
j. Tanah padas 100 m3 125.000 12.500.000
k. Bambu 100 Btg 15.000 1.500.000

Sub. Total I Rp107.480.000,00

II ALAT/MATERIAL
1. Sewa molen 70 hari 150.000 7.500.000
2. Ember 50 bh 6.000 300.000
3. Drum 10 Bh 150.000 1.500.000
4. cangkul 20 Bh 50.000 1.000.000
dst Selang 10 Rol 200.000 2.000.000
Sub. Total II Rp9.300.000,00-
III UPAH
1. Tukang 60 HOK 75.000 4.500.000
2. Tenaga 120 HOK 65.000 7.800.000
3. Mandor 5 HOK 75.000 375.000
Sub. Total III Rp12.675.000,00
IV Lain-lain Rp4.995.000,00-
Di Bulatkan Jumlah Rp150.000.000,00

Ketua BPD Kepala Desa Blerong

MARZUKI SUDARMONO

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GUNTUR
 DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Jumat, 20 April 2018

Jam : 10.00 wib
Tempat : Balai Desa Blerong
Acara : Musyawarah Desa Blerong tentang kegiatan Bantuan Keuangan khusus kepada
Desa Tahun 2018

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28 28
29 29
Kepala Desa Blerong Ketua BPD

SUDARMONO
MARZUKI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARMONO
Jabatan : Kepala Desa Blerong
Bertindak untuk dan atas nama : Penanggung jawab
Alamat : Dukuh Blerong Rt 06 Rw 03 Desa Blerong Kec. Guntur Kab. Demak
Nomor KTP : 3321030504800003
Telepon /HP/Fax : 081229866177
E-mail : blerongsmart@gmail.com

Dengan ini menyatkan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Mempertanggung jawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentuk laporan
pertanggung jawaban keuangan kepada Bupati.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Blerong , 19 April 2018

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

DESA BOGOSARI
KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

Desa BLERONG , 28 Maret 2014

Nomor : 900/02/II/2014 KEPADA

Sifat : Segera Yth.BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
S E MARAN G

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Blerong Kec .Guntur Kab. Demak dalam
merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) antara lain :
1. Pembangunan/rehab jl makadam yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT Dasun ke perbalan dengan volume : 650 m3 biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. 65.000.000;
2. Pembangunan/rehab Jembatan yang beralokasi di Dukuh
BLERONG RT 04 RW 05 . dengan volume : 50 m 3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
15.000.000
3. Pembangunan/rehab gorong - gorong yang beralokasi di Dukuh BLERONG RT 03 RW
05
dengan volume : 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 15.000.000
4.. Swadaya masyarakat sebesar Rp. 9.000.000. ;
5.Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 5.000.000
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesarRp. 109.000.000 (seratus sembilan juta rupiah ).
Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 9.000.000
( sembilan juta rupiah ) dan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2014 sebesar Rp
200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah ), maka kami mohon bantuan tersebut dapat
ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Jateng / Cabang Demak

Nomor Rekening : 3-031-02265-6
Atas Nama : Pemerintah Desa : BLERONG
- Kepala Desa : Semadi
-Bendahara : Nashoha

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa BLERONG

Camat Guntur

SUDARMONO
 ALI MAHBUB, SH, M.H
Pembina Tk.I
NIP. 1640720 199210 1 001

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( seratus juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014

untuk pembangunan infrastruktur Desa BLERONG
Kec. Guntur Kab. Demak
No. Rekening : 3-031-02265-6 , pada Bank Jateng Demak

Desa BLERONG , 3 Maret 2014

Terbilang Rp. 200.000.000;

Mengetahui :
Kepala Desa BLERONG Bendahara

( SUDARMONO) ( NASHOHA )

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli bermeterai
cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa
berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);
 Foto copy Rencana Anggaran Biaya (rangkap 6);
 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (rangkap 6);
 Copy foto kegiatan kondisi 0% (rangkap 6);
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
LPJ
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

DESA BOGOSARI
KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

Desa BLERONG , 30 Juli 2014

Nomor : 414,2/ 3/ VII/2014 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2014 DI –
S E MARAN G

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban

(LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
kegiatan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur), yaitu :
1. Pembangunan/rehab : Jalan makadam yang beralokasi di Dukuh/RW/RT
: Dasun ke perbalan dengan volume : 650 m 3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
65.000.000;
2. Pembangunan/rehab : jembatan yang beralokasi di Dukuh BLERONG
RT 03 RW 05 dengan volume 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.15.000.000;
3. Pembangunan/rehab Gorong – gorong yang beralokasi di
Dukuh/BLERONG RT 02 RW 05 dengan volume 50 m 3 biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. 15.000.000
4. Swadaya masyarakat sebesar Rp.9.000.000;
5. Biaya operasional ( BOP ) sebesar Rp. 5.000.000;

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima

kasih.

Mengetahui : Kepala Desa BLERONG

Camat Guntur

SUDARMONO
Dra. SRI UTAMI
Pembina
NIP. 19660429 199403 2 001

TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati DEMAK;
2. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Bapermas Kab.DEMAK;
5. Camat Guntur
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab jl.makadam : lokasi Dukuh/RW/RT. Dasun ke perbalan ;
2. Pembangunan/Rehab jembatan : lokasi Dukuh RT. 03 RW 05 . ;
3. Pembangunangorong-gorong : lokasi Dukuh RT. 02 RW 05 . ;
4. dst ..................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatanpembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. .............................................................................................................................
;
4. dst .....................................................................................................................

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam kondisi baik untuk kepentingan masyarakat desa ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kesejahteraan dalam pengembangan ekonomi
masyarakat yang berdikari. ;
3. dst ...................................................................................................................

D. Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : SEMADI (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : SOETOPO (Ketua LKMD)
Sekretaris : SUDARMONO (Sekretaris Desa)
Bendahara : NASHOHA (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : SOLEH ANWAR (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok : (sesuai dengan jumlah kegiatan)

2.1 Panitia Pembangunan Makadam Jalan Dusun Dasun ke perbalan Desa BLERONG
Ketua Panitia : Sungatno (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Nur kamid (Masyarakat setempat)
Bendahara : Sholikin (Masyarakat setempat)
Anggota : Muh syakur (Masyarakat setempat)
Anggota : Ahmad kholil (Masyarakat setempat)

2.2 Panitia Pembangunan jembatan DusunBLERONG Rt 04 RW 05 Desa BLERONG

Ketua Panitia : Muh sunari (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Mustain (Masyarakat setempat)
Bendahara : M.mahbub rois (Masyarakat setempat)
Anggota : Nur samsi (Masyarakat setempat)
Anggota : Kumaidi (Masyarakat setempat)
 2.3 Panitia Pembangunan gorong –gorong DusunBLERONG Rt 03 RW 05 Desa
BLERONG
Ketua Panitia : Mahmudi (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Khoiri (Masyarakat setempat)
Bendahara : H masyhuri (Masyarakat setempat)
Anggota : Agus hakim faizin (Masyarakat setempat)
Anggota : Ulinuha (Masyarakat setempat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sejumlah Rp.200.000.000 ( Dua Ratus Juta
Rupiah ) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab jalan makadam dukuh dasun-perbalan dengan volume : 650 m 3; lokasi
Dukuh/RW/RT Dasun – perbalan ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar
Rp. 65.000.000 ; swadaya masyarakat : Rp.5.080.000.;
2. Pembangunan/Rehab jembatan dukuh BLERONG dengan volume : 50 m 3 ; lokasi
Dukuh/RW/RT. BLERONG rt 04 rw 05 ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran
sebesar Rp. 15.000.000 ; swadaya masyarakat : Rp. 1.960.00.;

3. Pembangunan/Rehab gorong- gorong dengan volume : 50 m3 ; lokasi Dukuh/RW/RT. BLERONG

rt 03 rw 05 ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar Rp. 15.000.000;
swadaya masyarakat : Rp. 1.960.000;

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 adalah
1. Pembangunan/Rehab jalan makadam dasun-perbalan : dilaksanakan pada tanggal 26 juni s/d 26
juli dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. Dasun-perbalan ;
2. Pembangunan/Rehab jembatan : dilaksanakan pada tanggal 27 juni s/d 18 juli dengan tempat
kegiatan di Dukuh/RW/RT BLERONG rt 04 rw 05 ;
3. Pembangunan/Rehab gorong-gorong : dilaksanakan pada tanggal 27 juni s/d 17 juli dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT BLERONG rt 03 rw 05 ;

G. Permasalahan
Nihil

H. Penyelesaian Masalah
Nihil

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa BLERONG , 28 Juli 2014

Ketua Kelompok Ketua Kelompok

Rehab jalan dasun -perbalan rehab jembatan
 Cap. Cap.

SUNGATNO MUH SUNARI

Ketua Kelompok
Rehab gorong-gorong
Cap.

MAHMUDI

Mengetahui :

Kepala Desa BLERONG . Ketua LKMD BLERONG

Cap. Cap.

SEMADI . SOETOPO

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Gubernur Jawa Tengah cq. Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. Jateng;
2. Bupati DEMAK;
3. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
4. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Pada hari ini Jumat tanggal sebelas bulan agustus tahun duaribu empat belas , saya Kepala Desa
BLERONG Kecamatan Guntur Kabupaten Demak , telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 sebesar Rp. 200.000.000,- (seratus juta rupiah) melalui Bank Jateng : Cabang
Demak , Rekening Nomor 3-031-02265-6 .
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah diajukan
ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu,
dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab : jalan Dasun –Perbalan yang beralokasi di Dukuh/RW/RT dasun –perbalan
dengan volume : 650 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 70.080.000 ; dengan swadaya masyarakat
sebesar Rp. 5.080.000;

2. Pembangunan/rehab : jembatan BLERONG yang beralokasi di Dukuh/RW/RT 04 / 05 dengan

3
volume : 50 m biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 16.960.000 ; dengan swadaya masyarakat sebesar
Rp. 1.960.000.;

3. Pembangunan/rehab : gorong-gorong BLERONG yang beralokasi di Dukuh/RW/RT 03 / 05 dengan

volume : 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 16.960.000 ; dengan swadaya masyarakat sebesar
Rp. 1.960.000.;

4. BOP sebesar Rp. 5.000.000..,-

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014
yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa BLERONG

Cap &
Materai

SEMADI

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA LKMD
Nomor : 01 /VI / 2014

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun dua ribu empat belas , bertempat di
Balai Desa BLERONG kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : Semadi
Jabatan : Kepala Desa BLERONG
Alamat : BLERONG RT 05 Rw 03
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Soetopo
Jabatan : Ketua LKMD BLERONG
Alamat : BLERONG RT 01 RW 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 200.000.000. ( Dua Ratus Juta Rupiah ) yang berasal dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera mengalokasikan
dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok masyarakat penerima bantuan;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKMD BLERONG Kepala Dasa BLERONG
Cap.
Cap &
Materai

SOETOPO SEMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 02 / VI / 2014

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa BLERONG kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD BLERONG
Alamat : BLERONG rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sungatno .
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : Jalan Dasun -perbalan
Alamat : Krasak rt 05 rw 03
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 65.000.000. ( enam puluh lima juta rupiah) yang berasal dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab jalan Dasun - perbalan ;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD BLERONG
Cap.
Cap &
Materai

SUNGATNO SOETOPO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 03 / VI / 2014

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa BLERONG kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
3. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD BLERONG
Alamat : BLERONG rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : Muh sunari .

Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : jembatan
Alamat : BLERONG rt 04 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

e) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 15.000.000. ( lima belas juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
f) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab jembatan BLERONG ;
g) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
h) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD BLERONG

MUH SUNARI SOETOPO

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 04 / VI / 2014

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa BLERONG kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
5. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD BLERONG
Alamat : BLERONG rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : Mahmudi .
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : gorong-gorong
Alamat : BLERONG
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

i) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 15.000.000. ( lima belas juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
j) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab gorong –gorong BLERONG ;
k) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
l) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD BLERONG
Cap.
Cap &
Materai

MAHMUDI SOETOPO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Keterangan
Satuan
I Kelompok masyarakat
Pembangunan Rehab Jalan Dasun-
perbalan
1. 25-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
2. 26-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
3. 27-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
4. 28-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
5. 29-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
6. 30-6- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
7. 01-7- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
8. 02-7- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
9. 03-7- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
10. 04-7- Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2014
dst

Sub total I Rp. 65.000.000 Realisasi 100 %

II Kelompok masyarakat
Pembangunan jembatan rt 03 rw 05
1. 27-6- Batu putih 28 m3 200.000 5.600.000 Realisasi 100 %
2014
2. 28-6- Pasir 21 m3 225.000 4.725.000 Realisasi 100 %
2014
3. 29-6- Semen 50 zak 60.000 3.000.000 Realisasi 100 %
2014
4. 29-6- Besi 30 btg 50.000 1.500.000 Realisasi 100 %
2014
5. 29-6- Bendrat 20 kg 8.750 170.000 Realisasi 100 %
2014

Sub total II Rp. 15.000.000 Realisasi 100 %

III Kelompok masyarakat
 Pembangunan Gorong-gorong rt 04
rw 05
1 27-6- Batu putih 28 m3 200.000 5.600.000 Realisasi 100 %
2014
2 28-6- Pasir 21 m3 225.000 4.725.000 Realisasi 100 %
2014
3 28-6- Semen 50 zak 60.000 3.000.000 Realisasi 100 %
2014
4. 28-6- Besi 30 btg 50.000 1.500.000 Realisasi 100 %
2014
5. 28-6- Bendrat 20 kg 8.750 170.000 Realisasi 100 %
2014
Sub total I Rp. 15.000.000 Realisasi 100 %

IV Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)

1. ATK
2. 25-6- - Flasdisc 1 100.000 100.000 Realisasi 100 %
2014
3. -Rental UPD dan LPJ 450 1.500 675.000 Realisasi 100 %
4. - kalkulator 1 50.000 50.000 Realisasi 100 %
5. - Dokumentasi 10 5.000 50.000 Realisasi 100 %
6. - Prasasti keg 1 300.000 300.000 Realisasi 100 %
7. - Penjilidan proposal 7 50.000 350.000 Realisasi 100 %
8. - proposal pencairan 6 50.000 300.000 Realisasi 100 %
9. - Pelaporan 2 100.000 200.000 Realisasi 100 %
10. - tif ex 2 2.500 5.000 Realisasi 100 %
11. - pulpen 2 10.000 20.000 Realisasi 100 %
12. - foto copy 300 150 45.000 Realisasi 100 %
13. - tinta printer 3 30.000 90.000 Realisasi 100 %
14. - prin foto 100 2.000 200.000 Realisasi 100 %
15. -biaya pengetikan 100 1.500 150.000 Realisasi 100 %
16. - Batu alkalin 2 7.500 15.000 Realisasi 100 %
17. b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
sosialisasi
18. - snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
19. -makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %
pelaksanaan
20. -snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
21. - makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %
pembubaran
22. - snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
23. -makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %

27. c. Belanja Perjalanan

Dinas :
28. - Konsultasi ke Kec. 3 50.000 150.000 Realisasi 100 %
29. - Konsultasi ke Kab 5 100.000 500.000 Realisasi 100 %

Sub total IV Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III+IV) Rp. 200.000.000

Desa ..................., .................... 2014

 Kepala Desa BLERONG Ketua LKMD BLERONG

Cap. Cap.

SEMADI SOETOPO.

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan,
seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

 Tanda Terima :

Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 %

3. Foto 50 %

4. Foto 100 %
 Contoh Stempel Pokmas

POKMAS PID TH. 2014

DUSUN.............................RT/RW..................... DESA.................
KEC. .............................KAB. DEMAK.

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
Jalan Makadam
a. Pembelian Padas 650 m 3 1m3 100.000 65.000.000
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I Rp. 65.000.000
II. Pembangunan/Rehab :
Jembatan
a. Pembelian Batu Putih 28 m3 1 m3 200.000 5.600.000
b. Pembelian.Pasir muntilan 21 m3 1 m3 225.000 4.725.000
c. Pembelian Semen 50 zak 1 zak 60.000 3.000.000
e. Pembelian Besi 30 btg 1 btg 50.000 1.500.000
f. pembelian Bendrat 20 kg 1 kg 8.750 170.000
Sub. Total II Rp. 15.000.000
II. Pembangunan/Rehab :
Gorong-gorong
a. Pembelian Batu Putih 28 m3 1 m3 200.000 5.600.000
b. Pembelian.Pasir muntilan 21 m3 1 m3 225.000 4.725.000
c. Pembelian Semen 50 zak 1 zak 60.000 3.000.000
e. Pembelian Besi 30 btg 1 btg 50.000 1.500.000
f. pembelian Bendrat 20 kg 1 kg 8.750 175.000
Sub. Total III Rp. 15.000.000
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK
- Flasdisc 1 1buah 100.000 100.000
-Rental UPD dan LPJ 450 1 lbr 1.500 675.000
- kalkulator 1 1 bh 50.000 50.000
 - Dokumentasi 10 1 lbr 5.000 50.000
- Prasasti keg 1m2 1 buah 300.000 300.000
- Penjilidan proposal 7 1 jilid 50.000 350.000
- proposal pencairan 6 1 jild 50.000 300.000
- Pelaporan 2 1 lp 100.000 200.000
- tif ex 2 1bh 2500 5.000
- pulpen 2 1 bh 10.000 20.000
- foto copy 300 1 lbr 150 45000
- tinta printer 3 1 btl 30.000 90.000
- prin foto 100 1 lbr 2000 200.000
-biaya pengetikan 100 1 lbr 1500 150.000
- Batu alkalin 2 1 bh 7500 15.000
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
sosialisasi
- snak 30 1 Porsi 5.000 150.000
-makan 30 1 porsi 15.000 450.000
pelaksanaan
-snak 30 1 porsi 5.000 150.000
- makan 30 1 porsi 15.000 450.000
pembubaran
- snak 30 1 porsi 5.000 150.000
-makan 30 1 porsi 15.000 450.000

c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec. 3 1 Org 50.000 150.000
- Konsultasi ke Kab. 5 1 Org 100.000 500.000

Sub. Total III Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III) Rp.200.000.000

,
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESABLERONG
Sekretariat : Jln. Karanganyar KM:6 Kode Desa : 3321032001 Kode Pos : 59565

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Jam : 09.00 wib
Tempat : Balai Desa BLERONG
Acara : Musyawarah Desa BLERONG tentang pelaksanaan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. Semadi Kades BLERONG Rt 05 Rw 03 1
2. Soetopo LKMD BLERONG rt 01 rw 05 2
3. SUDARMONO Sekdes Guntur Rt 01 Rw 03 - 3
RW 01
4. Ali subkhan Perangkat desa BLERONG Rt 01 Rw 03 4
- RW 01
5. Nashoha Perangkat desa BLERONG rt 05 rw 06 5
6. Zazid siswanto Perangkat desa BLERONG rt 08 rw 01 6
7. Adi haryanto LKMD BLERONG rt 04 rw 01 7
8. Ahmad barozi LKMD BLERONG rt 10 rw 01 8
9. Ahmad kholil Tokoh masyarakat BLERONG rt 06 rw 03 9
10. Teguh ali irfan BPD BLERONG Rt 01 Rw 03 10
- RW 01
11. Sungatno LKMD BLERONG rt 06 rw 03 11
12. Sholikin LKMD BLERONG rt 09 rw 03 12
13. Muh sunari Ketua RT BLERONG rt 02 rw 05 13
14. Abdul khanan Perangkat desa BLERONG rt 01 rw 01 14
15. Fatkur rohman LKMD BLERONG rt 05 rw 06 15
16. Ngadiman BPD BLERONG rt 05 rw 06 16
17. Siti ulfah BPD BLERONG rt 08 rw 01 17
18. Fatkurrohim BPD BLERONG rt 04 rw 07 18
19. Akhmad nawawi BPD BLERONG rt 06 rw 05 19
20. Sidrotul muntaha BPD BLERONG rt 03 rw 07 20
21. Abdul adib BPD BLERONG rt 05 rw 06 21
22. Nur kamid Perangkat desa BLERONG rt 01 rw 04 22
23. Agus hakim faizin Perangkat desa BLERONG rt 05 rw 06 23
24. Abdul manan Ketua RW BLERONG Rt 01 Rw 03 24
- RW 01
25. H masyhuri Perangkat desa BLERONG rt 06 rw 05 25
26. Mustain Perangkat desa BLERONG rt 10 rw 04 26
27. Khoiri Perangkat desa BLERONG rt 04 rw 07 27
28 Soleh anwar Perangkat desa BLERONG rt 05 rw 03 28
29 M. mahbub rois Perangkat desa BLERONG rt 01 rw 05 29
30 H.sayidi Perangkat desa BLERONG rt 02 rw 01 30
Kepala Desa BLERONG

SUDARMONO