PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GUNTUR KECAMATAN GUNTUR

DESA BLERONG DESA BLERONG
Alamat : Jl. KarangAnyar No.1 RT.007 RW.002 Blerong, Guntur, Demak, KodePos : 59565 Alamat : Jl. KarangAnyar No.1 RT.007 RW.002 Blerong, Guntur, Demak, KodePos : 59565

No KodeDesa : 3321032001 No KodeDesa : 3321032001

SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN
No : 510.4/001/IX/2016
No : 510.4/001/IX/2016
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan :
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan :
1. Nama : WARSITO UTOMO Lk/Pr
1. Nama : WARSITO UTOMO Lk/Pr
2. Tempat / tanggallahir : DEMAK, 6/16/1973
2. Tempat / tanggallahir : DEMAK, 6/16/1973
3. Kewarganegaraan : WNI
3. Kewarganegaraan : WNI
4. Agama : ISLAM
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : Dusun: Karanganyar RT.007 RW.002 Desa Blerong
6. Tempat tinggal : Dusun: Karanganyar RT.007 RW.002 Desa Blerong
Kec. Guntur Kab. Demak Propinsi Jawa Tengah
Kec. Guntur Kab. Demak Propinsi Jawa Tengah
7. Surat buktidiri : 9/19/2016 7:18:47
7. Surat buktidiri : KTP
8. Keperluan : Permohonan Ijin keramaian menyelengarakan organt
8. Keperluan :Permohonan Ijin keramaian menyelengarakan organt
tunggal, hari Rabu, tanggal 21 September 2016 jam 20: 00 WIB sampai jam
tunggal, hari Rabu, tanggal 21 September 2016 jam 20: 00 WIB sampai jam
23.59 WIB
23.59 WIB
9. Berlaku mulai : 9/19/2016 7:18:47 s/d 10/4/2016 7:18:47
9. Berlaku mulai : 9/19/2016 7:18:47 s/d 10/4/2016 7:18:47
10. Keterangan lain-lain*) : Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami
10. Keterangan lain-lain*) : Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3321031606730002
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :3321031606730002
Demikian untuk menjadikan maklum, bagi yang berkepentingan
Demikian untuk menjadikan maklum, bagi yang berkepentingan
Nomor :……….
Nomor :……….
Tanggal :……….
Tanggal :……….
Mengetahui Blerong, 9/19/2016 7:18:47
Mengetahui Blerong, 9/19/2016 7:18:47
Tandatangan pemegang Camat Guntur Penjabat Kepala Desa
Tandatangan pemegang Camat Guntur Penjabat Kepala Desa

WARSITO UTOMO ……………………… Yusron Soltoni, A.Md.

NIP. 19760418 2009 03 1 002 WARSITO UTOMO ……………………… Yusron Soltoni, A.Md.
NIP. ………… NIP. 19760418 2009 03 1 002
NIP. …………
*) Apabilaruanganinitidakmencukupiharapditulis di baliknya di bubuhistempellurahDesa
*) Apabilaruanganinitidakmencukupiharapditulis di baliknya di bubuhistempellurahDesa