LAMPIRANI

KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM

NOMOR 473TAHUN 2020
Model N.2

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Bondowoso, 2022

Kepada
Yth. Kepala KUA Kec. Pujer
Di Pujer

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas
nama :
Calon suami : USMAN ALI
Calon isteri : KHUSNUL KHOTIMAH
Hari / tanggal / jam : .....................................................................................
Maskawin : .....................................................................................
Tempat akad nikah : .....................................................................................
.....................................................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan (model N.1) : 1 lembar.

2. Surat Persetujuan Mempelai (model N.4) : 1 lembar.
3. Surat Izin Orang Tua / Wali (model N.5) : 1 lembar.
4. Surat Keterangan Kematian Suami / Istri (model N.6) : 1 lembar.
5. Surat Akta Cerai Calon Suami / Istri : - lembar.
6. Foto copy KTP (catin / ayah / ibu / wali nikah) : … lembar.
7. Foto copy Kartu Keluarga : … lembar.
8. Foto copy Ijazah : … lembar.
9. Foto copy Akta Kelahiran : … lembar.
10. Surat Pernyataan status : … lembar.
11. Surat Keterangan dan lain-lain : … lembar.
12. Pas Foto Catin : … lembar.
13. ……………………………………………………… : … lembar.
14. ……………………………………………………… : … lembar.
15. ……………………………………………………… : … lembar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

dan dicatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ………………………. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Yang menerima, Yang mengajukan
Kepala KUA / Penghulu permohonan,
Calon pengantin / wali / wakil

Drs. H. MOH. SYAEAN, M.HI. RIBUT SUNARTO

Bin
 NIP. 196610081994031002

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN PUJER
KANTOR KEPALA DESA MANGLI
Jl. Mangli Rt. 09 Rw. 02 Desa Mangli Kec. Pujer 68271

LAMPIRANI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
Model N.1
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2.21/ 024 /430.11.05.3/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya,

bahwa :

1. Nama : KHUSNUL KHOTIMAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3511054604030001
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 06-04-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03
9. Status Pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke………… :
b. Perempuan :Perawan, Janda : PERAWAN
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
1. Nama ( lengkapdan alias ) : RIBUT SUNARTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3511051206730003
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 12-06-1973
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : SUSILOWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3511055007830001
3. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 10-07-1983
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Bondowoso, 2022
Kepala Desa Mangli,

H. AHMAD HARYONO

LAMPIRANI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473TAHUN 2020
Model N.4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : USMAN ALI
2. Bin : SYAFI’I
3. Nomor Induk Kependudukan : 3511081410980002
4. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 14-10-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA KASEMEK RT. 06/03

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : KHUSNUL KHOTIMAH
2. Binti : RIBUT SUNARTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3511054604030001
4. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 06-04-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bondowoso, 2022
Calon Suami Calon Isteri
 USMAN ALI KHUSNUL KHOTIMAH
Nomor HP. ……………………………… Nomor HP. ………………………………
 LAMPIRANI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473TAHUN 2020
Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkapdan alias : I WAYAN GDE YASA

2. Bin : WAYAN SANTRA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7373012101760002
4. Tempat dan tanggal lahir : BANDUNG, 21-01-1966
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : HINDU
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : BLAKIUH RT. 00/00 ABIANSEMAL BADUNG

B. 1. Nama lengkap dan alias : ARI PURWATI NING TIAS (ALM)

2. Binti : YOEL ARJO
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
adalah ayah dan ibu kandung atau wali penanggung jawab dari :
1. Nama lengkap dan alias : PUTU AYU TIARA PUSPA
2. Bin / binti : I WAYAN GDE YASA
3. Nomor Induk Kependudukan : 9104036506960001
4. Tempat dan tanggal lahir : DENPASAR, 25-06-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DESA MANGLI RT. 06/01

memberikan izin kepada anak yang menjadi tanggungan kami untuk melakukan
pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : KUSNADI
2. Bin / Binti : SAKNIDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3511080506910004
4. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 05-06-1991
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA MANGLI RT. 06/01

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Bondowoso, 2022
Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / pengampu

I WAYAN GDE YASA ARI PURWATI NING TIAS (ALM)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONDOWOSO
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PUJER
Jalan Raya Pakisan Nomor 10 Pujer – Bondowoso 68271
Email : Kuakecpujer@gmail.com

LAMPIRANI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473TAHUN 2020
Model N.8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN NIKAH

Pada hari ini : ................ tanggal : ......... bulan ..................... tahun ...........
bertempat di KUA Kecamatan Pujer Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur telah
dilakukan pemeriksaan nikah terhadap :

1. Nama calon suami : USMAN ALI

2. Nama calon istri : KHUSNUL KHOTIMAH
3. Nama wali : RIBUT SUNARTO
4. Rencana akad nikah :
a. Hari / tanggal : ......................................................................
b. Waktu : ......................................................................
c. Tempat akad nikah : ......................................................................
......................................................................
5. Petugas pemeriksa :
a. Nama : Drs. H. Moh. Syaean, M.HI.
b. NIP : 196610081994031002
c. Jabatan : Penghulu Ahli Madya KUA Pujer

Demikian berita acara pemeriksaan nikah yang kami lakukan secara teliti dan
hati-hati dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bondowoso, 2022
Petugas pemeriksa

Drs. H. MOH. SYAEAN, M.HI.

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONDOWOSO
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PUJER
Jalan Raya Pakisan Nomor 10 Pujer – Bondowoso 68271
Email : Kuakecpujer@gmail.com

LAMPIRANI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473TAHUN 2020
Model N.8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN WALI NIKAH

Pada hari ini ................ tanggal .......... bulan ..................... tahun ............. telah
dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH

NIK : 3511054604030001
Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03

Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab / hakim :
Nama : RIBUT SUNARTO
NIK : 3511051206730003
Alamat : DESA MANGLI RT. 17/03

Hubungan wali dengan calon pengantin wanita : AYAH KANDUNG

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut : ....................................................................
.........................................................................................................................................
Demikian berita acara pemeriksaan nikah yang kami lakukan secara teliti dan
hati-hati dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Calon pengatin wanita Yang memeriksa

KHUSNUL KHOTIMAH Drs. H. MOH. SYAEAN, M.HI.

YANG MENYAKSIKAN
Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

_______________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap dan alias : KHUSNUL KHOTIMAH
2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 06-04-2003
4. Warga negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : -
7. Tempat tinggal : DESA MANGLI Rt. 17/03 KEC. PUJER

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya masih berstatus :

PERAWAN
Kemudian apabila pernyataan saya ini tidak benar atau palsu saya bersedia dituntut di
muka hakim sesuai dengan hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP Jo 15 UU No.
174)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan sadar tanpa ada unsur paksaaan dari pihak manapun.

Bondowoso, 2022
Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

KHUSNUL KHOTIMAH

Data Saksi I :
1. Nama lengkap dan alias : RAHMAN KURNIAWAN
2. Tempat dan tanggl lahir : BONDOWOSO, 15-08-1984
3. Alamat : DESA MANGLI PUJER BONDOWOSO

Tanda Tangan : ( ..................................... )

Data Saksi I :
1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................
2. Tempat dan tanggl lahir : ....................................................................
3. Alamat : ....................................................................

Tanda Tangan : ( ..................................... )

Mengetahui,
Kepala Desa Mangli
H. AHMAD HARYONO