Lampiran V

Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N1

KANTOR KELURAHAN : PATOKAN

KECAMATAN : SITUBONDO
KABUPATEN : SITUBONDO

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor: 474.2/……../431.508.6.4/20….

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status pernikahan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda/Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
11. Pendidikan Terakhir :
adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, .................................... 20....
Lurah Patokan

SUGENG PURWO PRIYANTO, S.E., M.M.

Penata
NIP. 197611032009031001
 Lampiran X
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N6
KANTOR KELURAHAN : PATOKAN
KECAMATAN : SITUBONDO
KABUPATEN : SITUBONDO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.2/……../431.508.6.4/20….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

telah meninggal dunia pada tanggal :

di :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Situbondo, .................................... 20....
Plt. Lurah Patokan

JOKO SUPRATIKNYO, S.E.

Penata Tk. I
NIP. 196905091992030007
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran VIII
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Situbondo, .................................... 20....

Calon Suami, Calon Istri,

......................................... .........................................
 Lampiran VI
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N2
Situbondo, .................................... 20....

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN ........................................................
di – ........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : ..........................................................................................................................................................
Calon istri : ..........................................................................................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : ......................... / ................................ / .................... WIB
Tempat akad nikah : ..........................................................................................................................................................
Maskawin : ..........................................................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
No. Hp.
2. Persetujuan Calon Mempelai
Suami
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi Akta Kelahiran
No. HP.
5. Fotocopi Kartu Keluarga Istri
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar & 4x6 = 1 Lembar (berlatar belakang biru)
7. ....................................................
8. ....................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN*)

.................................................. .................................................
*) coret yang tidak perlu
 Lampiran IX
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bini/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Situbondo, .................................... 20....
A. Ayah/Wali/Pengampu B. Ibu/Wali/Pengampu

(.............................................) (.............................................)
 Lampiran XI
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SITUBONDO
KABUPATEN SITUBONDO
Nomor :................................... Situbondo, .................................... 20....
Lampiran :...................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Kehendaj Nikah/Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di – ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

pernikahan/rujuk yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
pendaftaran nikah/rujuk Saudara ...................................................... dengan Saudari ..........................................
diberitahukan sebagai berikut:

 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................

 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :

1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

..............................................
 Lampiran VII
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N3
Situbondo, .................................... 20....

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN ........................................................
di – ........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untuk atas nama :
Suami : ..........................................................................................................................................................
Istri : ..........................................................................................................................................................
Tanggal Penetapan : ..........................................................................................................................................................
Pengadilan Agama : Kab. Situbondo

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Itsbat
No. Hp.
2. Fotocopi KTP
Suami
3. Fotocopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 = 5 lembar & 4x6 = 1 Lembar (berlatar belakang biru)
No. HP.
5. ………………………………………. Istri
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….
8. ……………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN*)

.................................................. .................................................
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Bin / Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini berstatus _____________ dan saya
tidak terikat dalam pernikahan dengan siapapun baik secara adat maupun secara tercatat pada Kantor
Urusan Agama / Kantor Catatan Sipil manapun.
Apabila kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil
tindakan sesuai dengan Peraturan yang berlaku, Pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi :
Barang siapa dengan sengaja memberi keterangan palsu baik dengan lisan atau
tulisan, olehnya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu,
diancam dengan pidana penjara tujuh tahun lamanya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Situbondo, …………………. 20…

Yang Menyatakan,

materai 6000

Saksi-saksi
Nama : ............................................ Nama : ............................................
Umur : ............................................ Umur : ............................................
Agama : ............................................ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................ Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................ Alamat : ............................................
............................................ ............................................

Tanda tangan :...................................... Tanda tangan :......................................

 SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. NIK :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :

Adalah benar – benar sebagai :……(Contoh : Kakak Kandung)….. hubungan wali / sebab
………………(Contoh : Ayah Kandung Meninggal Dunia) ……………….. dari :
1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
2. Bin : ................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. Tempat tinggal : ................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan diatas saya siap dituntut menurut peraturan
perundangan yang berlaku.

Situbondo, ............................ 20...

Yang menyatakan,

materai 6000

........................................................
 SURAT PERNYATAAN
(Permohonan Wali Hakim)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Bin / Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Status perkawinan :
8. Alamat :
Menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak memiliki Susunan Wali Nasab, oleh
sebab itu mohon kepada Kepala KUA Kec. Situbondo untuk menjadi Wali Hakim atas pernikahan saya
dengan seorang laki-laki bernama .......................................................
bin ................................................... pada hari ....................., tgl ............................. dengan
maskawin ............................. .......................................
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diangkat Sumpah secara Syariat
Islam dan bersedia diambil tindakan sesuai dengan Peraturan yang berlaku, Pasal 242 (ayat) 1 KUHP
yang berbunyi :
Barang siapa dengan sengaja memberi keterangan palsu baik dengan lisan atau
tulisan, olehnya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu,
diancam dengan pidana penjara tujuh tahun lamanya.
Demikian surat pernyataan yang saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, …………………. 20…
Yang Menyatakan,

materai 6000

Saksi-saksi
Nama : ............................................ Nama : ............................................
Umur : ............................................ Umur : ............................................
Agama : ............................................ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................ Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................ Alamat : ............................................
............................................ ............................................

Tanda tangan :...................................... Tanda tangan :......................................

 SURAT PERNYATAAN
(Permohonan Wali Masafatul Qosri)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama Lengkap :
2. Bin / Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Status perkawinan :
8. Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa wali nikah (...............................) saya yang
bernama ................................................... adalah benar-benar berada di ............................................,
oleh sebab itu mohon kepada Kepala KUA Kec. Situbondo untuk menjadi Wali Hakim atas pernikahan
saya dengan seorang laki-laki bernama ...................................................... bin .........................................
pada hari ..........................., tgl ........................................ dengan maskawin ............................................
.....................................................................................................................................................................
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diangkat Sumpah secara Syariat
Islam dan bersedia diambil tindakan sesuai dengan Peraturan yang berlaku, Pasal 242 (ayat) 1 KUHP
yang berbunyi :
Barang siapa dengan sengaja memberi keterangan palsu baik dengan lisan atau
tulisan, olehnya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu,
diancam dengan pidana penjara tujuh tahun lamanya.
Demikian surat pernyataan yang saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, …………………. 20…
Yang Menyatakan,

materai 6000

Saksi-saksi
Nama : ............................................ Nama : ............................................
Umur : ............................................ Umur : ............................................
Agama : ............................................ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................ Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................ Alamat : ............................................
............................................ ............................................

Tanda tangan :...................................... Tanda tangan :......................................

 SURAT PERNYATAAN
(Permohonan Wali Ghoib)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama Lengkap :
2. Bin / Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Status perkawinan :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Wali Nikah (................................) saya yang
bernama .................................... adalah benar-benar Tidak Diketahui Keberadaannya, oleh sebab itu
mohon kepada Kepala KUA Kec. Situbondo untuk menjadi Wali Hakim atas pernikahan saya dengan
seorang laki-laki bernama ..................................................... bin .............................................. pada hari
..................... tgl ..................................... dengan maskawin ......................................................................
.....................................................................................................................................................................
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diangkat Sumpah secara Syariat
Islam dan bersedia diambil tindakan sesuai dengan Peraturan yang berlaku, Pasal 242 (ayat) 1 KUHP
yang berbunyi :
Barang siapa dengan sengaja memberi keterangan palsu baik dengan lisan atau
tulisan, olehnya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu,
diancam dengan pidana penjara tujuh tahun lamanya.
Demikian surat pernyataan yang saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, ............................... 20…
Yang membuat pernyataan

materai
6000

..................................................
Saksi-saksi
Nama : ............................................ Nama : ............................................
Umur : ............................................ Umur : ............................................
Agama : ............................................ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................ Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................ Alamat : ............................................
............................................ ............................................

Tanda tangan :...................................... Tanda tangan :......................................