Model N1 (PENGANTAR NIKAH)

Lampiran V
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N1
KANTOR DESA : MARGOURIP
KECAMATAN : NGANCAR
KABUPATEN : KEDIRI
SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2/ / 418.66.03/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan alias : SUKAMTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506070507940002
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 05-07-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : RT : 034/008 Desa Margourip
9. Status pernikahan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda/Beristri ke... : JEJAKA
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-
11. Pendidikan Terakhir : SD
adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias :-
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : MUSINEM
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : MRT
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Margourip, 19-12-2021
Kepala Desa Margourip
SUROSO
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2
Perihal: Permohonan kehendak nikah Margourip, 20-12-2021
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN.
di Ngancar
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : SUKAMTO

Calon Istri : ANJAR FITRIATUL ZAHRO
Hari/Tanggal/Jam : 30-12-2021 / KAMIS / 10.00 WIB
Tempat Akad Nikah : RT : 034/08 Desa Margourip
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pasfoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/PPN LN
..................................................... ANJAR FITRIATUL ZAHRO

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon istri
1. Nama Lengkap dan alias : RETNO WATI
3. Binti :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
Calon suami
1. Nama Lengkap dan alias : DEPRI
3. Bin : PONIRIN
4. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 15-08-1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : RT : 002/008 Desa Sumbersari-Nglegok-Blitar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
DEPRI RETNO WATI

Lampiran IX
Keputusan DirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
1. Nama Lengkap dan alias : _________________________________

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : _________________________________
3. Tempat dan tanggal lahir : _________________________________
4. Kewarganegaraan : _________________________________
5. Agama : _________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________
7. Alamat : _________________________________
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : _________________________________
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : _________________________________
3. Tempat dan tanggal lahir : _________________________________
4. Kewarganegaraan : _________________________________
5. Agama : _________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________
7. Alamat : _________________________________
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
3. Binti :-
6. Agama : Islam
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
3. Bin : PONIRIN
6. Agama : Islam
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
_____________________________ ____________________
Lampiran IX
Keputusan DirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
1. Nama Lengkap dan alias : SHOIM

3. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 18-04-1975
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan swasta
7. Alamat : RT : 003/004 Desa Mulyorejo Kecamatan Kraton
Kabupaten Pasuruan.
1. Nama Lengkap dan alias : SRI UTAMI ( ALM )

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama Lengkap dan alias : SITI KAMILATUL HAJIJAH
5. Agama : Islam
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : KHOIRUL ROJIQ
5. Agama : Islam
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
SHOIM ________________________
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN NGANCAR
KEPALA DESA MARGOURIP
v
JalanMawar No. 01 DesaMargourip, KecamatanNgancar- KodePos 64291
e-mail : pemdesmargourip@gmail.com
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 474.2/ /418.66.03/2021
Yang bertandatangandibawahini kami

1. Nama : SUROSO
2. Jabatan : Kepala Desa Margourip
3. Alamat : Desa Margourip Kecamatan Ngancar
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : SUCIPTO
4. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Keterangan :
 Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Margourip Kecamatan
Ngancar Kabupaten Kediri
 Yang benar benar berstatus WALI NASAB dengan hubungan AYAH KANDUNG
dari seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : DISKA FITRIANA
3. BINTI : SUCIPTO
6. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wali Nikah Kepala Desa Margourip
SUCIPTO SUROSO
KECAMATAN NGANCAR
v
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:474.2/ /418.66.03/2020

1. Nama : SUROSO
3. Alamat : Desa Margourip Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri
1. Nama : DIVIA CINDY AURELIA
2. NIK : 3506071907050001
3. Tempatdantanggallahir : Kediri, 19-07-2005
4. Binti : Mudi
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/BelumBekerja
8. Alamat : RT : 024/06Desa Margourip Kecamatan Ngancar
9. Keterangan :
Orang terseut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Margourip Kecamatan
Ngancar Kabupaten Kediridanberdomosili di RT : 024/06Desa Margourip Kecamatan Ngancar
Kabupaten Kediri.
Suratketeranganiniakandipergunakanuntukpersyaratanpersidangan di
PengadilanAgamaKabupaten Kediri danpernikahan di KUA KecamatanNgancarKabuapten
Kediri.
Demikiansuratketeranganini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
SUROSO
KECAMATAN NGANCAR
SURAT KETERANGAN BORO/NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2/ /418.66.03/2021

1. Nama : SUROSO
3. Alamat : Desa Margourip
1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMAT SUTRISNO
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Agama : Islam
9. Tujuan : RT : 001/002 Desa Sukorejo-Udanawu
10 . Keperluan : Menikah
11 . Masa berlaku : Tanggal 14-12-2021 s/d Tanggal 14-03-2022
12 . Keterangan :
1. Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Margourip Kecamatan
Ngancar Kabupaten kediri .
2. Yang beradat istiadat baik dan tidak pernah tersangkut perkara hukum maupun
organisasi terlarang.
Yang bersangkutan
MUHAMAT SUTRISNO SUROSO

KECAMATAN NGANCAR
SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : 474.2/ /418.66.03/2021

1. Nama : SUROSO
3. Alamat : Desa Margourip Kecamatan Ngancar
3. Binti :-
6. Agama : Islam
Akan menikah dengan seorang laki-laki :
3. Bin : PONIRIN
6. Agama : Islam
Dengan wali hakim karena : Tidak punya wali nasab.

SUROSO
SURAT PERMOHONAN WALI HAKIM

KepadaYth,
BAPAK KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
Kecamatan Ngelegok
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini saya calon pengantin wanita :

3. Binti :-
6. Agama : Islam
Akan menikah dengan seorang laki-laki :
3. Bin : PONIRIN
6. Agama : Islam
Mohon kepada bapak untuk menjadi wali hakim saya karena : Tidak punya wali nasab.
Demikian permohonan saya, atas berkanan bapak kami ucapakan terima kasih.
Yang menyatakan
RETNO WATI
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon istri
1. Nama : ISROK`IYAH
2. NIK : 35080941103860003
3. Tempatdantanggallahir : Lumajang, 01-03-1986
4. Binti : SARIADI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : RT : 003/007Desa Pulo Kecamatan Tempeh
Kab lumajang
Calon suami
1. Nama : DJONI ARIFIN
2. NIK : 357102231890004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tembat dan Tanggal Lahir : Kediri, 23-11-1989
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : RT : 033/08 DesaMargourip Kecamatan Ngancar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
DJONI ARIFIN ISROK`IYAH

KECAMATAN NGANCAR
SURAT KETERANGAN TEDAMPAK COID-19

Nomor: 470/ /418.66.03/2021

Nama : SUROSO
Jabatan : Kepala Desa Margourip
Alamat : Desa Margourip Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri
Nama : SUMADI
NIK : 3506070207840002
Tempatdantanggallahir : Kediri, 12-09-1987
Jenis kelamin : Lakilaki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT : 034/08 Desa Margourip Kecamatan Ngancar
Tujuan : RT : 001/007 Desa Sidomulyo Kec Wates –Kediri
Keperluan : Melaksanakanpernikahan
Masaberlaku : Tanggal 25-01-2021 s/d 25-04-2021.
Keterangan :
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Margourip Kecamatan
Ngancar Kabupaten
Kediriyangsampaisaatiniberadatistiadatbaikdantidaktersangkutperkarahokumdanorganisasit
erlarang.
Yang bersangkutan Kepala Desa Margourip
SUMADI
SUROSO
Lampiran X
Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencataan Pernikahan
Model N6
KANTOR DESA : SRIKATON
KECAMATAN : RINGINREJO
KABUPATEN : KEDIRI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.2/……../…………………………/20……
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ............................................................................................................
8. Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................
di : .........................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ............................................................................................................
8. Alamat : ............................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
RINGINREJO, .................................... 20....
Kepala Desa SRIKATON
SURIWAN
*) Coret yang tidak perlu

Model N1 (PENGANTAR NIKAH)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model N1 (PENGANTAR NIKAH)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran V

Keputusan Dirjen BIMAS Islam No. 473 Tahun 2020 Tentang

SURAT PENGANTAR NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal: Permohonan kehendak nikah Margourip, 20-12-2021

Calon suami : SUKAMTO

..................................................... ANJAR FITRIATUL ZAHRO

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Suami Calon Istri

DEPRI RETNO WATI

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama Lengkap dan alias : _________________________________

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama Lengkap dan alias : SHOIM

1. Nama Lengkap dan alias : SRI UTAMI ( ALM )

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Yang bertandatangandibawahini kami

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangandibawahini kami

SURAT KETERANGAN BORO/NUMPANG NIKAH

Yang bertandatangandibawahini kami

MUHAMAT SUTRISNO SUROSO

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Yang bertandatangandibawahini kami

Dengan wali hakim karena : Tidak punya wali nasab.

SURAT PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya calon pengantin wanita :

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

DJONI ARIFIN ISROK`IYAH

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

SURAT KETERANGAN TEDAMPAK COID-19

Yang bertandatangandibawahini kami

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai