LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : PANOSOGAN

KECAMATAN : CIKEUSAL
KABUPATEN/KOTA : SERANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/044/DS.2014/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : JUHRO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604230502990002
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 05-02-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke....... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu : ...........................................................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : SUKEMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604231510630001
Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 15-10-1963
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL
dengan seorang wLOMRAHta :
Nama lengkap dan alias : LOMRAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604237103680001
Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 31-03-1968
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panosogan, 12 Desember 2022
Kepala Desa Panosogan

RUSANDI
*) nama terang
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Panosogan, 12 Desember 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN .............................
di ..........................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : JUHRO
Calon istri : RESI ERAWATI
Hari /Tanggal/Jam : SABTU, 14 JANUARI 2023 PUKUL 09.00 WIB
Tempat akad nikah : KP GOLOK RT 013 RW 004 DS KAMPUNGBARU

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 cm = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .................................
8. ................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Kirannya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ......................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

..................................................... JUHRO
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :

1. Nama : JUHRO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604230502990002
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 05-02-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : RESI ERAWATI
2. Binti : M RUYANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604245102010003
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 11-02-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : KP GOLOK RT 013 RW 004
DS KAMPUNGBARU KEC.PAMARAYAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Panosogan, 12 Desember 2022

Calon Suami Calon Istri

JUHRO RESI ERAWATI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : SUKEMI
2. Bin : RADIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604231510630001
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 15-10-1963
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL

B. 1. Nama lengkap dan alias : LOMRAH

2. Binti : MADARIP
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604237103680001
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 31-03-1968
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL
Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : JUHRO
2. Binti : SUKEMI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604230502990002
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 05-02-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP PANOSOGAN RT 003 RW 002
DS.PANOSOGAN KEC.CIKEUSAL
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : RESI ERAWATI
2. Binti : M RUYANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3604245102010003
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG. 11-02-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : KP GOLOK RT 013 RW 004
DS KAMPUNGBARU KEC.PAMARAYAN
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Panosogan, 12 Desember 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SUKEMI LOMRAH
 LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN CIKEUSAL
KABUPATEN/KOTA SERANG

Nomor : B. /Kua.28.04.11/Pw.01/…/202 Serang, ………………….

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan kehendak nikah / rujuk*

Kepada Yth.
Calon pengantin/Wali
………………………………………………….
di Tempat

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
pendaftaran nikah/rujuk Saudara …………………….…….. dengan Saudari
………………………..……….
diberitahukan sebagai berikut:

Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................

Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persaratan berupa :

1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

..................................................
*) Coret yang tidak perlu ...
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………............

KECAMATAN : …………………………………………............
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………............

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................

di : ..................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

................................, ………..…… 20......

Kepala Desa/Lurah

.................................................................**

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang
 LAMPIRAN XIV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN

Model N10

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ........................................................
KABUPATEN/KOTA ..........................................................

Nomor : ........................................................ ......................................20.....

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
......................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan

Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status Pernikahan : ........................................................................................

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan:

Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status Pernikahan : ........................................................................................

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala/Penghulu

......................................................

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATAAN PERNIKAHAN
 Model N3

Perihal : Permohonan kehendak isbat ......................................20.....

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di ..........................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : ..........................................................
Istri : ..........................................................
Tanggal Penetapan : ..........................................................
Pengadilan Agama : ..........................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Paspoto 2x3 cm = 3 lembar berlatar belakang biru
5. .................................
6. ................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, JUHROya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ......................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

..................................................
..................................................... ...