Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas IslamNo 473 Tahun 2020

Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMLIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KANDANGREJO

KECAMATAN : KEDUNGPRING
KABUPATEN / KOTA : LAMONGAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 470/ 01 /413.306.08/2023

Yang bertandatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : RENGGA SEPTIA GALUH SAPUTRA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3524062309960002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 23 -09-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama&PendidikanTerakhir : Islam/SMA
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds. Kandangrejo RT:001/005 Kec. Kedungpring
Kab. Lamongan.
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Duda /Cerai hidup
b. Perempuan: Perawan, Janda :

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SUGENG
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3524061006690003
3. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 10- 06- 1969
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Ds. Kandangrejo RT:001/005 Kec. Kedungpring
Kab. Lamongan
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : SUTINI ( Almh )
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat. :-

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Lamongan, 02-01-2023
Kepala DesaKandangrejo

MOCH.CHOIRUL HUDA
*) Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas IslamNo 473 Tahun 2020
Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Lamongan, 02 Januari 2023

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Kedungpring
di Lamongan

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : RENGGA SEPTIA GALUH SAPUTRA
Calon istri : DEWI PUJI LESTARI
Hari : SENEN
Tanggal : 13- 01- 2023
Mas Kawin :
Tempat : Kantor Urusan Agama Kedungpring

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. FotokopiIjazah
8. SuratKeteranganWali
9. ……………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ……………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA

.................................... RENGGA SEPTIA GALUH SAPUTRA

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas IslamNo 473 Tahun 2020
Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : HENDRO SAPUTRO
2. Bin : MU’ADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3524192007880001
4. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 20-07-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat :Ds.Kandangrejo, RT:003/002, Kec.Kedungpring
Kab.Lamongan.
.

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : IKA NURDYAWATI
2. Binti : M. ICHSAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3524066508850002
4 Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 25-08-1984
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds.Tlanak, RT:004/001, Kec. Kedungpring
Kab.Lamongan.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lamongan, 07-06- 2021

Calon Suami Calon Istri,

HENDRO SAPUTRO IKA NURDYAWATI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas IslamNo 473 Tahun 2020
Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUGENG
2. Nomor Induk Kependudukan : 3524061006690003
3. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 10- 06- 1969
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Ds. Kandangrejo RT:001/005 Kec. Kedungpring
Kab. Lamongan

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUTINI

2. Nomor Induk Kependudukan :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Adalah Ayah danibukandung/wali/pengampudari :

1. Nama lengkap dan alias : RENGGA SEPTIA GALUH SAPUTRA
2. Binti : SUGENG
3. Nomor Induk Kependudukan : 35240623009960002
4. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 23-09-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds.Kandangrejo, RT :001/005
Kec.Kedungpring, Kab.Lamongan
Memberikanizinkepadaanak kami untukmelakuakanpernikahandengan :

1. Nama lengkap dan alias : DEWI PUJI LESTARI

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 3524036012960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Lamongan, 20-12-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds.Sidodowo,RT:002/001, Kec.Modo
. Kab.Lamongan.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengankesadarantanpapaksaandarisiapapundanuntuk digunakan

seperlunya.

Lamongan,02-01-2023

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SUGENG
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas IslamNo 473 Tahun 2020
Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : KANDANGREJO
KECAMATAN : KEDUNGPRING
KABUPATEN / KOTA : LAMONGAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /413.306.08/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkandengansesungguhnyabahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Telahmeninggalduniapadatanggal : …………………………………………
Di : …………………………………………
Yang bersangkutaadalahsumai/istri*) darri :
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : Indoesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Lamongan,………………...20…
Kepala Desa Kandangrejo

MOCH. CHOIRUL HUDA

*)coret yang tidakperlu
**) Nama lengkap