LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : /DS.2014/ XII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RIZKY PANDHUTAMA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603112107960006
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 21-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.17 RT 004/008
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
9. Status pernikahan : BELUM MENIKAH
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke : -
: JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : RIYANTO
Bin : SURAHMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603112009640003
Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 20-09-1964
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.17 RT 004/008
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : SRI SUHARINI
Bin : MUJONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603115112690003
Tempat dan tanggal lahir : TRENGGALEK, 11-12-1969
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.17 RT 004/008
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsari ,29 Desember 2022

An. Kepala Desa Mekarsari
Kasi Pelayanan

ADELA WIDYANTI
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari , 29 Desember 2022

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : RIZKY PANDHUTAMA
Calon istri : SYIFA AYU AISYA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. ....................................................
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami:

1. Nama lengkap dan alias : RIZKY PANDHUTAMA

2. Bin : RIYANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603112107960006
4. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 21-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.7 RT 004/008
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : SYIFA AYU AISYA

2. Bin : FADHOLI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603114912960003
4. Tempat dan tanggal lahir : PEMALANG, 09-12-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP.GANDARIA RT 003/008
KEL.SUKATANI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari, 29 Desember 2022

Calon Suami Calon Istri

.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A 1 Nama lengkap dan alias : RIYANTO
.
2 Bin : SURAHMAN
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603112009640003
.
4 Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 20-09-1964
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.17 RT 004/008
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

B 1 Nama lengkap dan alias : SRI SUHARINI

. .
2 Binti : MUJONO
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603115112690003
.
4 Tempat dan tanggal lahir : TRENGGALEK, 11-12-1969
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
.
8 Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.17 RT 004/008
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1 Nama lengkap dan alias : RIZKY PANDHUTAMA

.
.
2 Binti : RIYANTO
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603112107960006
.
4 Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 21-07-1996
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : PRM.PURI MEKAR BLOK I.7 RT 004/008
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 Nama lengkap dan alias : SYIFA AYU AISYA

.
2 Bin/Binti : FADHOLI
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603114912960003
.
4 Tempat dan tanggal lahir : PEMALANG, 09-12-1996
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan :-
.
8 Alamat : KP.GANDARIA RT 003/008
. KEL.SUKATANI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari, 29 Desember 2022

 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................