Na SUNARJO Lengkap

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA : DESA SIMPANG BAYAT

KECAMATAN : BAYUNG LENCIR
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
PENGANTAR NIKAH
NOMOR :474.2 / / SB-VI / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RAHMAN
2. Bin/Binti : DADAN
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung,02-05-2000
4. Nomor Induk Kependudukan : 1606090205000006
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : RT 08 Dusun III Desa Simpang Bayat ,Kec Bayung
Lencir,Kab Musi Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan
10. Status Perkawinan,
a. Laki-laki :Jejaka , Duda : Jejaka
Atau beristri ke….
b. Perempuan :Perawan atau janda :-
11. Nama Isteri / Suami Terdahulu :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : DADAN
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Usia : Bandung,06-08-1980
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : IKAH
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung,02-05-1979
4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Simpang Bayat ,12 Juni 2023
KEPALA DESA SIMPANG BAYAT
FATKHUROHMAN,SE
LAMPIRAN VI
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Prihal : Permohonan Kehendak Nikah Simpang Bayat, Juni 2023
Kepada Yth,
Kepala KUA Bayung Lencir
Di Bayung Lencir
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami :
Calon Suami : RAHMAN BIN DADAN
Calon isteri :
Hari /tanggal/Jam : ,Pkl. Wib s/d selesai
Tempat akad nikah :
Kab Musi Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan
Bersama ini Kami sampaikan surat -surat yang diperlukan untuk periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Lurah
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi
8. Pas foto Ukuran 2x3 = 4 Lembar, 3x4 = 4 Lembardan 4x6 = 2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10.Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah (Bagi Catin Duda/Janda cerai
mati)
11.Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12.Surat Izin Orang Tua (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13.Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14.Dispensasi Camat (Bagi pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di
KUA)
15. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak
Memiliki wali)
16 ...............................................................................................................................
17..............................................................................................................................
.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal .......................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu
................................................. RAHMAN
LAMPIRAN VIII
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
A. CALON SUAMI
1. Nama : RAHMAN
7. Agama : Islam
B. CALON ISTRI
1. Nama :
2. Bin/Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Nomor Induk Kependudukan :
5. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga ,setujuh untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah Surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Simpang Bayat, 12 Juni 2023

Calon Suami Calon Istri
RAHMAN
SURAT PERNYATAAN SUMPAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RAHMAN
7. Agama : Islam
Demi Allah Saya Bersumpah Dan Menyatakan, bahwa Saya pada saat ini berstatus
JEJAKA ,apabila di kemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar,Saya siap di tuntut menurut
peraturan perundang –Undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan pihak
manapun.
Simpang Bayat, 12 Juni 2023
Yang Menyatakan,
MATERAI
10.000
RAHMAN
LAMPIRAN IX
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
A.
1. Nama lengkap dan alias : DADAN
2. Bin/Binti :
4. Tempat dan Tanggal Lahir/Usia : Bandung,06-08-1980
6. Agama : Islam
B.
1. Nama lengkap dan alias : IKAH
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung,02-05-1979
4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah ayah kandung dan ibu kandung /Wali/Pengampu dari :
1. Nama : RAHMAN
7. Agama : Islam
Memberikan izin Kepada anak Kami untuk melakukan Pernikahan dengan :

1. Nama :
2. Bin/Binti :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Nomor Induk Kependudukan :
5. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
Demikianlah Surat Izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Simpang Bayat , 12 Juni 2023
Ayah/Wali/Pengampu Ibu /Wali/Pengampu
DADAN IKAH
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id
Nomor : 474.2 / / SB- VIII / 2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala KUA Kecamatan Bayung Lencir
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengantar Pindah Nikah di _
Bayung Lencir
Dengan Hormat,
Dasar Permohonan yang disampaikan kepada Kami atas Nama Pemohon :
1. Nama :RAHMAT HIDAYAT

2. Bin/Binti : UJER
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pamenang,07-08-1997
7. Agama : Islam
Guna untuk kelengkapan administrasi Pengantar Pindah Nikah dengan syarat terlampir.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini Kami Sampaikan Kepada Bapak KUA Bayung Lencir agar
kiranya dapat membantu keperluan Warga Kami untuk memberikan Surat Rekomendasi Pindah Nikah
Ke RT 002 Rw 001 Desa Pasar Batang Kec Penawar Aji,Kab tulang Bwang Prov Lampung,atas
bantuannya Kami ucapkan terimah kasih.
Dikeluarka di : Simpang Bayat

Pada Tanggal : 30 Agustus 2023
KEPALA DESA SIMPANG BAYAT
FATKHUROHMAN,SE
FHOTO COFY KK
FHOTO COFY KTP

Na SUNARJO Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Na SUNARJO Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KANTOR DESA : DESA SIMPANG BAYAT

Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Prihal : Permohonan Kehendak Nikah Simpang Bayat, Juni 2023

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah Surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Simpang Bayat, 12 Juni 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Simpang Bayat, 12 Juni 2023

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Memberikan izin Kepada anak Kami untuk melakukan Pernikahan dengan :

Nomor : 474.2 / / SB- VIII / 2023 Kepada

Dasar Permohonan yang disampaikan kepada Kami atas Nama Pemohon :

1. Nama :RAHMAT HIDAYAT

Dikeluarka di : Simpang Bayat

Anda mungkin juga menyukai