LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model

KANTOR KELURAHAN : SESUMPU

KECAMATAN : PENAJAM
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/ /Kel-Smpu/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ANDI BASO MUSTAKIM
2. Nomor Induk Kependudukan : 6409012711950006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sesumpu, 27 September 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jl. Gama RT.004 Kelurahan Sesumpu Kec. Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke …. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama Istri/Suami terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : MUHTAR
Nomor Induk Kependudukan : 6409011111590002
Tempat dan Tanggal Lahir : Bone, 11 November 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Gama RT.004 Kelurahan Sesumpu Kec. Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : NURHAYATI
Nomor Induk Kependudukan : 6409015005650008
Tempat dan Tanggal Lahir : Bone,10 Mei 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Gama RT.004 Kelurahan Sesumpu Kec. Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sesumpu, 16 Agustus 2021

an.Lurah Sesumpu
Sekretaris

INDAH ROVIQA,ST
NIP.19811014 201001 2 004
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N

Perihal : Permohonan kehendak Nikah Sesumpu, 16 Agustus 2021

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Penajam
di - Penajam

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama : kami
Calon Suami : ANDI BASO MUSTAKIM
Calon Istri : SUPRA
Hari/Tanggal/Jam : Kamis, 02 September 2021
Tempat Akad Nikah : Dusun Mico RT.001 RW 003 Kel.Gattareng Kec.Salomekko
Kab.Bone
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sabagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan;
2. Persetujuan calon mempelai;
3. Fotokopi KTP;
4. Fotokopi akta kelahiran;
5. Fotokopi kartu keluarga;
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru dan 4x6 1 lembar;
7. Fotokopi Ijazah/Akta Kelahiran;
8. Fotokopi Buku Nikah orang tua bagi anak perempuan perempuan pertama.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Kiranya dapat diperiksa, dihdiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

( …………………………….. ) ANDI BASO MUSTAKIM

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ANDI BASO MUSTAKIM
2. Bin : MUHTAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409012711950006
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sesumpu,27 November 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jln.Gama RT.004 Kel.Sesumpu Kec.Penajam
Kab. Penajam Paser Utara.

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : SUPRA
2. Bin : Sokku
3. Nomor Induk Kependudukan : 7308046111990001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Mico,21 November 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dusun Mico RT.001 RW.003 Desa.Gattareng
Kab.Salo Mekko

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakanseperlunya.

Sesumpu, 16 Agustus 2021

Calon Suami, Calon Istri,
Sekretaris Lurah,

( ANDI BASO MUSTAKIM ) ( SUPRA )

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : MUHTAR
2. Bin : Coto
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409011111590002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bone,11 November 1959
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jln.Gama RT.004 Kel.Sesumpu Kec.Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.
B. 1. Nama lengkap dan alias : NURHAYATI
2. Bin : Mapasolong
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409015005650008
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bone,10 Mei 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jnl. Gama RT.004 Kelurahan Sesumpu Kec. Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ANDI BASO MUSTAKIM
2. Bin : MUHTAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409012711950006
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sesumpu,27 November 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jl. Gama RT.004 Kelurahan Sesumpu Kec. Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara.

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : SUPRA
2. Bin : Sokku
3. Nomor Induk Kependudukan : 7308046111990001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Mico,21 November 1999
5. Kewarganegaraan : Inonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dusun Mico RT.001 RT.003 Desa.Gattareng
Kec.Salomekko Kab.Bone

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Sesumpu, 16 November 2021

Ayah, Ibu,
Sekretaris Lurah,

( MUHTAR ) ( NURHAYATI )