Model N 1 Baru 2019

LAMPIRAN VI Model N 2
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 8 Juni 2022
Kepada yth ,
Kepala KUA Kecamatan Sumberjaya
di Sumberjaya
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon Suami : SOBARI
Calon Istri : TINI
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fot kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
8. ………………………………………………………..
9. ………………………………………………………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal ……………………. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kec. Sumberjaya
……………………………….. TINI
LAMPIRAN VI
Model N 2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 19 April 2022
Kepada yth ,
di Sumberjaya
Calon Suami : EIRHAN WIJAYA
Calon Istri : KARTIKA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

3. Fotokopi KTP
8. ………………………………………………………..
9. ………………………………………………………..
Wassalam,
Yang menerima,
……………………………….. KARTIKA
LAMPIRAN V
KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/1/Pel/I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama *) : KARTIKA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210177108900001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 31-08-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Blok Rabu RT 01 RW 03 Desa Bongas Kulon
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke .......... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA (Cerai Hidup)
10. Nama Istri/suami terdahulu*) :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias*) : WARMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210170511650001
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-11-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Blok Rabu RT 01 RW 03 Desa Bongas Kulon
Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias *) : KANAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bongas Kulon, 10 Januari 2022
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN V Model N 1

Nomor : 474.2/ 13 /Des Pel/VI/2022
1. Nama *) : TINI
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA (Cerai Hidup)
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : MAMAT

Nama Lengkap dan alias*) : CARSA (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : ANAH (ALMH)
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Bongas Kulon, 14 Juni 2022
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
Model N 1

Nomor : 474.2/03 /Kesra/I/2020
1. Nama *) : ENIT WASNITI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA Cerai Mati

Nama Lengkap dan alias*) : SAID
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dsn Cangkuang RT01 RW08 Cicadas Jatiwangi

Nama Lengkap dan alias *) : TURSIAH
Agama : Islam
Alamat : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN V
Model N 1

Nomor : 474.2/03 /Kesra/I/2020
1. Nama *) : ENIT WASNITI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA Cerai Mati

Nama Lengkap dan alias*) : SAID
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dsn Cangkuang RT01 RW08 Cicadas Jatiwangi

Nama Lengkap dan alias *) : TURSIAH
Agama : Islam
Demikian Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN V
Model N 1

Nomor : 474.2/ /Kesra/XII/2020
1. Nama *) : SEPTIANI MILENIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN

Nama Lengkap dan alias*) : DARPIN WAHYUDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Sabtu RT 032/001 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : IIN MASKINAH
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Ahad RT 006/002 Desa Bongas Wetan
Demikian Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bongas Kulon, 30 Desember 2020
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN X
Model N6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KILON


Nomor : 474.2/ 6 /Kesra/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias : DESI RATNASARI

2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Dukuh Domba RT02 RW09 Liangjulang Kadipaten
Telah meninggal dunia pada tanggal : Jumat 24 Januari 2020

di : Dubai Abu Dabi
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : SURWANTO
2. Bin : TOYIB
3. Nomor Induk Kependudukan : 3210130802870041
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Blok Karang Kencana RT01 RW05 Bongas Kulon Sumberjaya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Bongas Kulon 14 April 2022

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)coret yang tidak perlu

**)nama terang
LAMPIRAN V
Model N 1
Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2020
1. Nama *) : DIO SENCAKI IRVIANA
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
atau beristri ke .......... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Nama Lengkap dan alias*) : DEDE AHMAD IRVIANA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Kamis RT03 RW04 Desa Bongas Wetan

Nama Lengkap dan alias *) : DIAN EKA SARI
Agama : Islam
Alamat : Blok Banjar Sari RT01 RW02 Desa Banjaran Sumberjaya
mestinya.
Bongas Kulon, 20 November 2020
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN V
Model N 1

Nomor : 474.2/ 8 /Kesra/IV/2022
1. Nama *) : FILDA VANIA SULISTYA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : PERAWAN

Nama Lengkap dan alias*) : DARPIN WAHYUDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Blok Sabtu RT 03 RW 01 Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : IIN MASKINAH
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Ahad RT 006/002 Bongas Wetan
mestinya.
Bongas Kulon, 26 April 2022
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN VI
Model N 2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 8 Juni 2022
Kepada yth ,
di Sumberjaya
Calon Suami : ALI THORIQUDDIN AKHID
Calon Istri : RAHMAH NURHAINI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 16-07-2022 Jam 08:00 WIB
Tempat akad nikah : Blok Rabu RT006 RW003 Desa Bongas Kulon

3. Fotokopi KTP
8. ………………………………………………………..
9. ………………………………………………………..
Wassalam,
Yang menerima,
……………………………….. RAHMAH NURHAINI
LAMPIRAN VIII
Model N 4
SURAT PERSETUJUAN MAMPELAI
Yang bertanda tangan di bahwa ini :

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SUHENDRA
2. Bin : INTA PEDRI
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 08-03-1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Blok Kamuning Kaler RT04 RW06 Garawangi Sumberjaya
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : FILDA VANIA SULISTYA
2. Bin : DARPIN WAHYUDIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swata
8. Alamat : Blok SAbtu RT 03 RW 01 Desa Bongas Kulon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksa
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri
SUHENDRA FILDA VANIA SULISTYA
LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ALI THORIQUDDIN AKHID
2. Bin : ACHID SHIDIQ
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 03-07-1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Dusun 02 RT02 RW06 Ciborelang Jatiwangi
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : RAHMAH NURHAINI
2. Bin : SANUSI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Rabu RT 06 RW 03 Bongas Kulon Sumberjaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
Bongas Kulon 8 Juni 2022

ALI THORIQUDDIN AKHID RAHMAH NURHAINI
LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SUHENDRA
2. Bin : INTA PEDRI
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Kamuning Kaler RT04 RW06 Garawangi Sumberjaya
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : FILDA VANIA SULISTYA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swata
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksa

SUHENDRA FILDA VANIA SULISTYA
LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : YANA MULYANA
2. Bin : ARTONO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Blok Sabtu RT03 RW01 Bongas Kulon Sumberjaya
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : RINI WIDIANI
2. Bin : WASDI
6. Agama : Islam
Bongas Kulon 8 Juni 2022
YANA MULYANA RINI WIDIANI
LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : HERI AGUS
2. Bin : RAPI”I
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Sopir
8. Alamat : Blok Sabtu RT06 RW01 Desa Bongas Kulon
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ENIT WASNITI
2. Bin : SAID
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 19 Januari 2021

HERI AGUS ENIT WASNITI
LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : YOGI WIBAWA
2. Bin : EDI WAHYUDIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Dusun 3 RT 03 RW 06 Sutawangi Jatiwangi Majalengka
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SITI SUNAMI
2. Bin : UDI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Sabtu RT 06 RW 01 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon 10 Maret 2022

YOGI WIBAWA SITI SUNAMI
LAMPIRAN VIII
Model
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : DARPIN WAHYUDIN
2. Bin :
4.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19-06-1965
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
B. 1. Nama lengkap dan alias : IIN MASKINAH
2. Binti :
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,11-05-1969
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Blok Ahad RT 006/002 Desa Bongas Wetan
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : SEPTIANI MILENIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : FERI MUHAMAD TAHIR
2. Binti : ADANG
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Leuwipanas RT4 RW6 Sinarjati Dawuan Majalengka.
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
Ayah Ibu
DARPIN WAHYUDIN IIN MASKINAH

LAMPIRAN VIII
Model N 4

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : MARDI UMBARA
2. Bin : SUDIRMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Sabtu RT05 RW 01 Desa Bongas Kulon
Kec. Sumberjaya Kab Majalengka
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : IDA DARYATI
2. Bin : YAYA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Bongas Kulon 09 November 2020

MARDI UMBARA IDA DARYATI
LAMPIRAN IX

LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 03 /Kesra/ I /2020
1. Nama *) : JUMSA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Karang Kencana RT 001/005 Desa Bongas Kulon
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI HIDUP
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : MULYANINGRUM
Nama Lengkap dan alias*) : MISTAR (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : ARMILAH (ALMH)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 01 /Kesra/ I /2020
1. Nama *) : NUR CAHYA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Selasa RT 001/002 Desa Bongas Kulon
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI HIDUP
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : ANI
Nama Lengkap dan alias*) : CARIM
Tempat dan tanggal lahir : Indamayu, 20-06-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : WARSIH
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,05-06-1958
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XII /2019
1. Nama *) : ARUS NUGRAHA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
Nama Lengkap dan alias*) : TOSIN YOGASWARA (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : DARWINAH
Tempat dan tanggal lahir : Indramayu,19-01-1957
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1

1. Nama *) : REKA AGASA DERMAWAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : DIDIN RACHIDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Timbangan RT 002 RW 006 Desa Cicadas Jatiwangi

Nama Lengkap dan alias *) : SRI SUHARTINI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1

1. Nama *) : LUTFI NURBA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : AMIN SUKARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : SARIPAH CARWI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : DEDI JULIANA
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 21-07-1987
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA Cerai Hidup
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : MULYATUN
Nama Lengkap dan alias*) : NANA (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : NANI SUMARNI
Tempat dan tanggal lahir : Bandung,09-06-1973
Agama : Islam
Alamat : KP Tanjungpura RT002/RW005 Ds Kersamaju Kec. Cigalontang
Tasikmalaya
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1

Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : HAFIDZ NUGRAHA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA Cerai Hidup
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : Iva Ministraliva
Nama Lengkap dan alias*) : SANUSI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Selasa RT 005/002 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : SARINI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : WAWAN KURNIAWAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : CARA SUNDARA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : ITI WARSITI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 27 /Kesra/X/2019
1. Nama *) : JOHAN ROBIANSYAH
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JRJAKA
Nama Lengkap dan alias*) : SLAMET RIYADI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : ENAH
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 4 Oktober 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/IX/2019
1. Nama *) : TONI ARIP RAHMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI MATI
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : NANI SURYANI
Nama Lengkap dan alias*) : PURWADI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : SITI FATIMAH (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Bongas Kulon, 16 September 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/VIII/2019
1. Nama *) : DARTA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Karangkencana RT 002/005 Desa Bongas Kulon
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI MATI
b. Perempuan : Perawan, Janda : EYOH
Nama Lengkap dan alias*) : SARYUM (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : DASMAH (ALHM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Bongas Kulon, 9 September 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : AGUS SUTRISNA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI GUGAT
b. Perempuan : Perawan, Janda : MILAH HANIFA
Nama Lengkap dan alias*) : SANUSI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Karangkencana RT 002/005 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : WARIAH
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 26 Agustus 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : TONI ARIP RAHMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : PURWADI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : SITI FATIMAH (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : TIOMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA
b. Perempuan : Perawan, Janda : HAMIDAH
Nama Lengkap dan alias*) : WALIM (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : RAMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 13 /Kesra/VI/2019
1. Nama *) : ASEP WIDAYAT
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : RASMANA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Depok RT 01/06 Desa Sindangwasa Kec Palasah

Nama Lengkap dan alias *) : EMI
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 28 Juni 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SUPRIATNA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : MISTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : RISEM
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2019
1. Nama *) : DADANG SUNDARA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : SUNARTO
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : NENENG SUMIATI
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 31 Juli 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : OKTOMI SOLIHIN
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 25-10-1987
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Bongas RT 001/003 Desa Bongas Kulon
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI TALAK
Nama Lengkap dan alias*) : APEN SUMARYA (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama Lengkap dan alias *) : ENTIN KARTINI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : MUSTARA
6. Agama : Islam
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA CERAI GUGAT
Nama Lengkap dan alias*) : RUSTAM
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Karang Kencana RT 001/005 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : ENTIN
Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 21-05-1963
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : JUNAEDI
6. Agama : Islam
b. Perempuan : Perawan, Janda : Jejaka
Nama Lengkap dan alias*) : SARTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : DASMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : BENTAR MAULANA
6. Agama : Islam
b. Perempuan : Perawan, Janda : Jejaka
Nama Lengkap dan alias*) : NAWADI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama Lengkap dan alias *) : SUWITI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : JUMSA
2. Bin : MISTAR
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 Desa Bongas Kulon
Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SARINAH
2. Bin : SURANTA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

JUMSA SARINAH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ARDIANSYAH
2. Bin : TAMRI
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 30-09-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : Muara Karang Timur RT 006 RW 016 Kel Pejagalan
Kec. Penjaringan Jakarta Timur
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : HERLIN SEPTIANA
2. Bin : HERI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 6 Desember 2019

ARDIANSYAH HERLIN SEPTIANA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ARIEPUDIN
2. Bin : MAMAN FIRMANSYAH
4. Tempat dan tanggal lahir : Berundung, 20-10-1995
6. Agama : Islam
8. Alamat : Berundung RT 009 RW 003 Desa Berundung
Kec. Ketapang Lampung Selatan
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ST ZULFA FATIMATUZZAHRO
2. Bin : DUDUNG SUHANDI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 6 Desember 2019

ARIEPUDIN ST ZULFA FATIMATUZZAHRO
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : DEDI JULIANA
2. Bin : NANA
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 21-07-1987
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : HENI
2. Bin : CARPAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

DEDI JULIANA HENI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ZAKI MUKAFFA
2. Bin : KASTARI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Pahing RT 004 RW 001 Desa Damarguna
Kec Ciledug Kab Cirebon.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : RIKA PUSPITA
2. Bin : WASIM (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

ZAKI MUKAFFA RIKA PUSPITA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SUDARTA
2. Bin : EMED (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Minggu RT 004 RW 001 Desa Lojikobong
Kec Sumberjaya Kab Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : FITRI ANDRAYANI
2. Bin : JAHARI (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

SUDARTA FITRI ANDRAYANI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : INDRA KURNIAWAN
2. Bin : TATA RUSNATA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Sabtu RT 007 RW 002 Desa Ranji Wetan
Kec Kasokandel Kab Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : AYU SULASTRI
2. Bin : SUHADA
4. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 21-11-1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 30 Oktober 2019

INDRA KURNIAWAN AYU SULASTRI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ANDI MULYADI
2. Bin : MADRIM YOHARI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Leuwikijing RT 002 RW 005 Sukaraja Kulon
Kec Jatiwangi Kab Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SITI RAHMAYANTI
2. Bin : TARYADI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 15 Oktober 2019

ANDI MULYADI SITI RAHMAYANTI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD ARDIYANSAH
2. Bin : SABIKUN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Tengah RT 001 RW 001 Des Jragan
Kec Tembarak Kab Temanggung.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SITI JULAEHA
2. Bin : MANI
6. Agama : Islam
Bongas Kulon 30 September 2019

ACHMAD ARDIYANSAH SITI JULAEHA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : DAIM USMAN MARJUKI
2. Bin : MAE
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Blok Jumat RT 006 RW 001 Des Bongas Wetan
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SUKAESIH
2. Bin : ROUP
6. Agama : Islam

DAIM USMAN MARJUKI SUKAESIH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : DARTA
2. Bin : SARYUM
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Karangkencana RT 002 RW 005 Des Bongas Kulon
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : TINAH
2. Bin : KURDI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

DARTA TINAH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : RIDWAN RAHARJA
2. Bin : YAYAT HIDAYAT, S.AG.
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 05-05-1981
6. Agama : Islam
8. Alamat : Tegallega Barat RT 003 RW 003 Kel/Des Pelindung Hewan
Kec Astana Anyar Kota Bandung.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : CITA YOHANA RESTU AWALIYAH
2. Bin : WAHAB
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

RIDWAN RAHARJA CITA YOHANA RESTU AWALIYAH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SAEPUL HUDA
2. Bin : TANI RUSTANI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Entuk RT 02 RW 05 Desa Beusi
Kec Ligung Kab Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : MELANI PUSPITA
2. Bin : RAKISA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 20 Agustus 2019

SAEPUL HUDA MELANI PUSPITA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ARIS BUDI SETIAWAN
2. Bin : MUNTOLIB
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 14-10-1992
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Dukuh Tengah RT 06 RW 01 Ds Jatisari
Kec Kedungreja Kab. Cilacap.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : NURUL AENI
2. Bin : TALIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

ARIS BUDI SETIAWAN NURUL AENI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : YUDHA EKA SEPTIANA
2. Bin : ENGKOS KOSWARA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Jumat RT 001 RW 001 Desa Bongas Wetan
Kec Sumberjaya Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : RIA PRATIWI
2. Bin : ANTO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

YUDHA EKA SEPTIANA RIA PRATIWI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SUKRONI
2. Bin : SAMIN
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Rabu RT 004 RW 006 Desa Lojikobong
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : NENGSIH
2. Bin : JUMADI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

SUKRONI NENGSIH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : TAPID SETIAWAN
2. Bin : SADMA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Kamis RT 002 RW 004 Desa Bongas Watan
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SISKA MARDIANENGSIH
2. Bin : SUMARNO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

TAPID SETIAWAN SISKA MARDIANENGSIH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ANDRIYANTO
2. Bin : WARDAYA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Kamuning RT 003 RW 006 Desa Garawangi
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : IGNA NOVIANA
2. Bin : ATIM DASTIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 19 Juli 2019

ANDRIYANTO IGNA NOVIANA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ARIP MULYADI
2. Bin : EMPONG ALI NURDIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Cilegok RT 010 RW 007 Desa Cimangguhilir
Kec Bantarujeg Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SENIA
2. Bin : HERMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

ARIP MULYADI SENIA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : M. SURYANA
2. Bin : AMIN
6. Agama : Islam
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SITI SUSANTI
2. Bin : MAMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3210174606+990061
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

M. SURYANA SITI SUSANTI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : MUMU MUHAMAD
2. Bin : DIRJA (ALM)
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Kliwon RT 002 RW 005 Desa Surawangi
Kec Jatiwangi Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : HANTIMAH
2. Bin : DASLA (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

MUMU MUHAMAD HANTIMAH
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SURAHMAN
2. Bin : DASTAM (ALM)
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Ahad RT 005 RW 002 Desa Bongas Wetan
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SRI WAHYUNI
2. Bin : JAYA (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

SURAHMAN SRI WAHYUNI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ALI MUSADDAD
2. Bin : SUDRAJAT, S.Pd.I
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuningan, 29-07-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dsn Kaliwon RT003 RW002 Desa Meleber
Kec Meleber Kab. Kuningan.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : TETI KURNIA
2. Bin : TALIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

ALI MUSADDAD TETI KURNIA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ASEP SAPRUDIN
2. Bin : ROSYID
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Puhun RT007 RW003 Desa Widarasari
Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : YUNI PRAHESTI
2. Bin : JAYUSMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

ASEP SAPRUDIN YUNI PRAHESTI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ADITYA NUGRAHA
2. Bin : SURYANA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Dusun Jatinunggal RT 026 RW 003 Desa Karangtawang
Kec. Kuningan Kab. Kuningan.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : DAYEM
2. Bin : GOJEM
6. Agama : Islam

ADITYA NUGRAHA DAYEM
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : MUJI CAHYANA
2. Bin : ITA SANITA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Selasa RT 003 RW 003 Desa Panjalin Kidul
Kec. Sumberjaya Kab. Majelengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : DIAN ANDRIYANI
2. Bin : ADE TASMA
6. Agama : Islam

MUJI CAHYANA DIAN ANDRIYANI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : HARIS FATULLAH
2. Bin : SUHANTA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Sukaasih RT004 RW004 Desa Buniwangi
Kec. Palasah Kab. Majelengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : DESI WULANDARI
2. Bin : WARSIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

HARIS FATULLAH DESI WULANDARI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : KARIS TOLELES
2. Bin : WIRA ATMAJA
6. Agama : Islam
Kec. Sumberjaya Kab. Majelengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : TRIYANI
2. Bin : WARTA KUSUMA
6. Agama : Islam

KARIS TOLELES TRIYANI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : SAMIN
2. Bin : DAMAN
6. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun Pahing RT002 RW002 Desa Cieurih
Kec. Cidahu Kab. Kuningan.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : MILA
2. Bin : SAMIN (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

SAMIN MILA
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : FIRMAN KURNIAWAN
2. Bin : ADE SUPRAYOGA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Senin RT 002/003 Desa Bongas Wetan Kec. Sumberjaya
Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SINDI PRIHATINNI
2. Bin : AJIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 4 Maret 2019

FIRMAN KURNIAWAN SINDI PRIHATINNI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : AMRAN KUSNAEDI
2. Bin : EDI SUKARNO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Dawuan RT 002/005 Kec Dawuan
Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : NUR FAJRI PUJIANY
2. Bin : KOHAR, S.PD.I
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Bongas Kulon 20 Feb 2019

AMRAN KUSNAEDI NUR FAJRI PUJI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD RIDWAN HUSAINI
2. Bin : UJEN HUJAENI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Ahad RT 006/002 Ds Bongas Wetan Kec Sumberjaya
Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : RETNO HARYATI
2. Bin : NENDRA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-

MUHAMAD RIDWAN HUSAINI RETNO HARYATI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ADE RUKAMAN
2. Bin : TASKIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Kamis RT/RW 001/012 Desa Leuweunggede Kec Jatiwangi
Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : HERA FITRIANI
2. Bin : SABA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Sabtu RT/RW 002/001 Desa Bongas Kulon

ADE RUKAMAN HERA FITRIANI
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ANDI SUTRISNO
2. Bin : WANGSA
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Senin RT 001/001 Ds Cidenok Kec Sumberjaya
Kab. Majalengka.
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ELI NURLAELA
2. Bin : SABA
6. Agama : Islam

ANDI SUTRISNO ELI NURLAELA
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 29 Januari 2020
Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Sumberjaya
di Sumberjaya
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
JUMSA dengan calon istri : SARINAH pada hari Selasa, tanggal 18 Februari 2020 jam 15:00 bertempat
di Desa Bongas Kulon.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mampelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasphoto berlatar belakang biru (2x3 = 4 Lembar,4x6= 2 Lembar)
7. ...........................................
8. ............................................
Demikian permohonan ini sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
................................................................. SARINAH
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 6 Desember 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ARDIANSYAH dengan calon istri : HERLIN SEPTIANA pada hari Sabtu, tanggal 29 Desember 2019 jam
09:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. HERLIN SEPTIANA

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 6 Desember 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ARIEPUDIN dengan calon istri : ST ZULFA FATIMATUZZAHRO pada hari Sabtu, tanggal 14 Desember
2019 jam 18:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. ST. ZULFA FATIMATUZZAHRO

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 29 November 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
DEDI JULIANA dengan calon istri : HENI pada hari Rabu, tanggal 4 Desember 2019 jam 18:00
bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. HENI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
ZAKI MUKAFFA dengan calon istri : RIKA PUSPITA pada hari Kamis, tanggal 14 November 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. RIKA PUSPITA

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
SUDARTA dengan calon istri : FITRI ANDRAYANI pada hari Sabtu, tanggal 23 November 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. FITRI ANDRAYANI

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 30 Oktober 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
INDRA KURNIAWAN dengan calon istri : AYU SULASTRI pada hari , tanggal November
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. AYU SULASTRI

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 15 Oktober 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ANDI MULYADI dengan calon istri : SITI RAHMAYANTI pada hari Rabu, tanggal 30 Oktober 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SITI RAHMAYANTI

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 30 September 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ACHMAD ARDIYANSAH dengan calon istri : SITI JULAEHA pada hari Rabu, tanggal 9 Oktober 2019
jam 09:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SITI JULAEHA

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
DARTA dengan calon istri : TINAH pada hari , tanggal 2019
jam ......... bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. TINAH
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
DAIM USMAN MARJUKI dengan calon istri : SUKAESIH pada hari Rabu, tanggal 2 Oktober 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SUKAESIH
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
RIDWAN RAHARJA dengan calon istri : CITA YOHANA RESTU AWALIYAH pada hari Sabtu, tanggal
21 September 2019 jam 09:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. CITA YOHANA RESTU AWALIYAH

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 9 Agustus 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
SAEPUL HUDA dengan calon istri : MELANI PUSPITA pada hari Minggu, tanggal 25 Agustus 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. MELANI PUSPITA

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
YUDHA EKA SEPTIANA dengan calon istri : RIA PRATIWI pada hari Minggu, tanggal 25 Agustus 2019
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. RIA PRATIWI

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
ARIS BUDI SETIAWAN dengan calon istri : NURUL AENI pada hari Rabu, tanggal 28 Agustus 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. NURUL AENI

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
SUKRON dengan calon istri : NENGSIH pada hari Rabu, tanggal 21 Agustus 2019 jam 8:30 bertempat di
Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. NENGSIH
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
TAPID SETIAWAN dengan calon istri : SISKA MARDIANENGSIH pada hari Rabu, tanggal 28 Agustus
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SISKA MARDIANENGSIH

LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 24 Juli 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ANGGA DANU PRASETYO dengan calon istri : YUYUN YUNENGSIH pada hari Minggu, tanggal 25
Agustus 2019 jam 10:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. YUYUN YUNENGSIH

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
ANDRIYANTO dengan calon istri : IGNA NOVIANA pada hari Sabtu, tanggal 24 Agustus 2019 jam 09:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. IGNA NOVIANA

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
M. SURYANA dengan calon istri : SITI SUSANTI pada hari Minggu, tanggal 18 Agustus 2019 jam 09:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SITI SUSANTI

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
MUMU MUHAMAD dengan calon istri : HANTIMAH pada hari Kamis, tanggal 08 Agustus 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. HANTIMAH
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
SURAHMAN dengan calon istri : SRI WAHYUNI pada hari Minggu, tanggal 04 Agustus 2019 jam 09:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. SRI WAHYUNI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
ALI MUSADDAD dengan calon istri : TETI KURNIA pada hari Jumat, tanggal 12 Juni 2019 jam 14:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. TETI KURNIA
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 9 April 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ASEP SAPRUDIN dengan calon istri : YANI PRAHESTI pada hari Minggu, tanggal 9 Juni 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. YANI PRAHESTI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
ADITYA NUGRAHA dengan calon istri : DAYEM pada hari Sabtu, tanggal 27 April 2019 jam 10:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. DAYEM
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
MUJI CAHYANA dengan calon istri : DIAN ANDRIYANI pada hari Senin, tanggal 29 April 2019 jam 08:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. DIAN ANDRIYANI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
HARIS FATULLAH dengan calon istri : DESI WULANDARI pada hari Senin, tanggal 29 April 2019 jam
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. DESI WULANDARI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
KARIS TOLELES dengan calon istri : TRIYANI pada hari Minggu, tanggal 14 April 2019 jam 08:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. TRIYANI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
SAMIN dengan calon istri : MILA pada hari Kamis, tanggal 11 April 2019 jam 09:00 bertempat di Desa
Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

................................................................. MILA
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 19 Maret 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
ADE RUKMAN dengan calon istri : HERA FITRIANI pada hari Minggu, tanggal 7 April 2019 jam 08:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

…………………………………………. HERA FITRIANI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
IWAN DARMAWAN dengan calon istri : SANTIKA PURI pada hari Sabtu, tanggal 6 April 2019 jam 09:00
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

………………………………………. SANTIKA PURI
LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
FIRMAN KURNIAWAN dengan calon istri : SINDI PRIHATINNI pada hari Kamis, tanggal 21 Maret 2019
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................

……………………………………… SINDI PRIHATINNI
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Bongas Kulon 19 Feb 2019
Kepada yth,
di Sumberjaya
MUHAMAD RTDWAN HUSAINI dengan calon istri : RETNO HARYATI pada hari Minggu, tanggal 10
Maret 2019 jam 08:00 bertempat di Desa Bongas Kulon.
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................
Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
............................................... RETNO HARYATI

LAMPIRAN II
Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
AMRAN KUSNAEDI dengan calon istri : NUR FAJRI PUJIANY pada hari Minggu tanggal 17 Maret
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................
Wassalam,
Yang menerima,
............................................... SUSI NURLELA

Model N2
Kepada yth,
di Sumberjaya
SURANTA dengan calon istri : SUSI NURLELA pada hari Senin tanggal18 Februari 2019 jam 08:30
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................
Wassalam,
Yang menerima,
............................................... SUSI NURLELA

LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : HERLIN SEPTIANA
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 03-09-1992
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : HERI
Tempat dan tanggal lahir : Palembang,26-10-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS

Nama Lengkap dan alias *) : ALIAH
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 11-09-1967
Agama : Islam
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan sebagaimana
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : ST. ZULFA FATIMATUZZAHRO
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : DUDUNG SUHANDI
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS

Nama Lengkap dan alias *) : ELYN HERLINA
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 01-01-1973
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : HENI
6. Agama : Islam
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA CERAI HIDUP
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : ENDANG
Nama Lengkap dan alias*) : CHARPAN NURDIANSYAH
Agama : Islam
Alamat : Desa Majasari Kec Ligung Majalengka.

Nama Lengkap dan alias *) : SATIEM
Agama : Islam
Alamat : Blok Senin RT 004 RW 003 Desa Bongas Wetan
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : RIKA PUSPITA
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : WASIM (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : ENCIH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2019
1. Nama *) : FITRI ANDRAYANI
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : JAHARI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : KATEM
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2019
1. Nama *) : AYU SULASTRI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : -
Nama Lengkap dan alias*) : SUHADA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : WARTINI (ALM)
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Plt. Kepala Desa/Lurah
AMIN SUKARMIN
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2019
1. Nama *) : SITI RAHMAYANTI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : -
Nama Lengkap dan alias*) : TARYADI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Sabtu RT006 RW001 Desa Bongas Kulon

Nama Lengkap dan alias *) : SUMINAH (ALM)
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Plt. Kepala Desa/Lurah
AMIN SUKARMIN
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2019
1. Nama *) : TINAH
6. Agama : Islam
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA CERAI AMATI
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : ENDAY HIDAYAT
Nama Lengkap dan alias*) : KURDI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : ACIH (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Bongas Kulon, 9 Sep 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I

Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2019
1. Nama *) : SITI JULAEHA
6. Agama : Islam
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : SUPRIYATIN
Nama Lengkap dan alias*) : MANI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : SANYI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I

Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2019
1. Nama *) : SUKAESIH
6. Agama : Islam
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA CERAI MATI
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : DEDI CASWIDI
Nama Lengkap dan alias*) : ROUP (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : DAMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1

Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2019
1. Nama *) : CITA YOHANA RESTU AWALIYAH
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : WAHAB (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : YOYOH DIANA KUSUMAWATI
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ VIII /2019
1. Nama *) : MELANI PUSPITA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : RAKISA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : DASMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1

1. Nama *) : RIA PRATIWI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : ANTO
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : WIWIN WINARSIH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : NURUL AENI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : TALIM
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : LASMINAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : NENGSIH
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : JUMADI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : NENTI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SISKA MARDIANENGSIH
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : SUMARNO
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : CICIH ANCI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII /2019
1. Nama *) : IGNA NOVIANA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : ATIM DASTIM
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : JUMINAH SRI MULYATI
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Bongas Kulon, 19 juli 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SENIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : HERMAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SAPTINAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SITI SUSANTI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : MAMAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SUMYATI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : HANTIMAH
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : DASLA (ALM)
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : KARCIS (ALM)
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SRI WAHYUNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : JAYA (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : TINAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : TETI KURNIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : TALIM
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : LASMINAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ V /2019
1. Nama *) : YUNI PRHESTI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
Nama Lengkap dan alias*) : JAYUSMAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : EEN
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 9 Mei 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SUYATNO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
Nama Lengkap dan alias*) : SARMADI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : ROSEM
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 16 /Kesra/ VII /2019
1. Nama *) : SUHAYA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : CALAM
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SURTI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : DERI SUHENDA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : DEDI JUNAEDI
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : ENTIN SUTINI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ V /2019
1. Nama *) : MARTIN ARFIAN HENDRA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : ABBAS HENDRA SUHENDRAWAN
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : II ATIKAH
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 20-09-1962
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 02 Mei 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : JAMAL HERYANTO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : HENDI
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : WARMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : DAYEM
6. Agama : Islam
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : -
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : WALIM
Nama Lengkap dan alias*) : GOJEM (Alm)
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : SARMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : DIKI CAHYADI
6. Agama : Islam
10. Nama Istri/suami terdahulu*) :-
Nama Lengkap dan alias*) : YAYA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : MISTEM
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : DIKI CAHYADI
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : YAYA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : MISTEM
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : DIAN ANDRIYANI
6. Agama : Islam
9. Status Perkawinan : CERAI HIDUP
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : AGUS RIANTO
Nama Lengkap dan alias*) : ADE TASMA
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : UUN UNAH
Tempat dan tanggal lahir : Tanggerang, 05-08-19975
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : DESI WULANDARI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : WARSIM
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SALEM (Alm)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ 8 /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : KARIS TOLELES
6. Agama : Islam
Nama Lengkap dan alias*) : WIRA ATMAJA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Nama Lengkap dan alias *) : KARISAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : TRIYANI
6. Agama : Islam
atau beristri ke .......... :-
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : KURNADI BIN CARWA
Nama Lengkap dan alias*) : WARTANA KUSUMA
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias *) : RASMI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ IV /2019
1. Nama *) : MILA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : SAMI (ALM)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : MIMIN
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ III /2019
1. Nama *) : SINDI PRIHATINNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : AJIM
Agama : Islam
Alamat : Kmp Sukapura GG H. Malik RT 008/003 Kel Sukapuara
Kec Cilincing Provinsi DKI Jakarta

Nama Lengkap dan alias *) : KAMIRAH
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 01 Maret 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SEGER SUTRISNA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
Nama Lengkap dan alias*) : SARTANI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SRI’AH
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,02-07-1968
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019
1. Nama *) : WITA KARMITA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
Nama Lengkap dan alias*) : SAKRI BUDIAWAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : IIS SUKAESIH
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,12-07-1965
Agama : Islam
mestinya.
Bongas Kulon, 21 Feb 2019
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : SANTIKA PURI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : YAYAT SUNINGRAT (Alm)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Lengkap dan alias *) : SUTINI
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


1. Nama *) : HERA FITRIANI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : SUBIANTO
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama Lengkap dan alias *) : SALAMAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019
1. Nama *) : NUR FAJRI PUJIANY
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : KOHAR, S.PD.I
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS

Nama Lengkap dan alias *) : KHOTIMAH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
Model N 1


Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019
1. Nama *) : RETNO HARYATI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Nama Lengkap dan alias*) : NENDRA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wuraswasta

Nama Lengkap dan alias *) : KASIH
Agama : Islam
mestinya.
Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI
*)nama terang
LAMPIRAN I
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ........................................................................................


Nomor : ..........................................................

1. Nama *) : ..............................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................................................
6. Agama : ..............................................................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................................................
8. Alamat : ..............................................................................................
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : ..............................................................................................
atau beristri ke .......... : ..............................................................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : ..............................................................................................
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : ..............................................................................................
Nama Lengkap dan alias*) : ..............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................
Kewarganegaraan : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

Nama Lengkap dan alias *) : ..............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................
Kewarganegaraan : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
mestinya.
………….., ..................... 20…..
Kepala Desa/Lurah
................................................
*)nama terang
LAMPIRAN II
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan …………, ............................ 20….
Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ............................
di .............................................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami:...................................................................dengan calon istri : ...........................................pada
hari..................tanggal...............................................jam............bertempatdi...................................................
...............................
3. Fotokopi KTP
7. ...........................................
8. ............................................
Wassalam,
Yang menerima,
............................................... ............................................
LAMPIRAN III
Model N3

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................
2. Bin : ..............................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..............................................................................................
6. Agama : ..............................................................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................................................
8. Alamat : ..............................................................................................
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................
2. Bin : ..............................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..............................................................................................
6. Agama : ..............................................................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................................................
8. Alamat : ..............................................................................................
……………,.......................... 20…..
...................................... .................................
LAMPIRAN IX
Model N5

A. 1. Nama lengkap dan alias : SAPRI
2. Bin :
4.Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 13-12-1966
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Kalibunut RT3 RW4 Wanasaba Kidul Talun Cirebon
B. 1. Nama lengkap dan alias : TATI
2. Binti :
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : AGUNG BAGUS SATRIYO
2. Bin/Binti : SAPRI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : SUCI SAFITRI
2. Bin/Binti : SAMSURI
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta Barat, 10-01-2000
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
seperlunya.
Wanasaba Kidul, 24 September 2020
Ayah Ibu
SAPRI TATI
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : TANI RUSTANI
2. Bin : KADUM
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Entuk RT 002/005 Desa Beusi
B. 1. Nama lengkap dan alias : LIA LISTIA
2. Binti : ONO TARSONO
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : SAEPUL HUDA
2. Bin/Binti : TANI RUSTANI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : MELANI PUSPITA
2. Bin/Binti : RAKISA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
seperlunya.
Ayah Ibu
TANI RUSTANI LIA LISTIA

LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : MAMAN
2. Bin : RASKI
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : SUMYATI
2. Binti : MAGI
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : SITI SUSANTI
2. Bin/Binti : MAMAN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : M. SURYANA
2. Bin/Binti : AMIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
seperlunya.
Ayah Ibu
MAMAN SUMYATI
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : JAYA (ALM)
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan :
4.Tempat dan tanggal lahir :
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : TINAH
2. Binti : MISTAR
6. Agama : Islam
2. Bin : JAYA (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
2. Binti : DASTAM (ALM)
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Ahad RT 005 RW 002 Desa Bongas Wetan Kec Sumberjaya Kab Mjlk
seperlunya.
Ayah Ibu
JAYA TINAH
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : JAYA (ALM)
2. Bin :-
4.Tempat dan tanggal lahir :
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
2. Binti : MISTAR
6. Agama : Islam
2. Bin : JAYA (ALM)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
2. Binti : DASTAM (ALM)
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Ahad RT 005 RW 002 Desa Bongas Wetan Kec Sumberjaya Kab Mjlk
seperlunya.
Ayah Ibu
JAYA TINAH
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : HENDI
2. Bin : DULHADI
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : WARMI
2. Binti : TIBAN
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : JAMAL HERYANTO
2. Bin : HENDI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : TITIK TIYANA
2. Binti : SURJA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Nagrog RT 009 RW 005 Desa Galagamba Kec Ciwaringin Kab Cirebon
seperlunya.
Ayah Ibu
HENDI WARMI
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : TARYADI
2. Bin : AMIN
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : SUMINAH (ALM)
2. Bin :
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
1. Nama lengkap dan alias : SITI RAHMAYANTI
2. Bin : TARYADI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : ANDI MULYADI
2. Bin : MADRIM YOHARI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Leuwikijing RT002 RW005 Desa Sukarja Kulon
seperlunya.
Ayah Ibu
TARYADI SUMINAH
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : YAYA
2. Bin : 3210170309700001
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : MISTEM
2. Bin : 3210174107650302
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : DIKI CAHYADI
2. Bin : YAYA
6. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : PUPUT PUTRILAWATI
2. Bin : TARYONO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Cidenok Kec Sumberjaya Kab Majalengka
seperlunya.
Ayah Ibu
YAYA MISTEM
LAMPIRAN IV
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................
4.Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Kewarganegaraan : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin : ............................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
seperlunya.
Bongas Kulon, Agustus 2019
Ayah Ibu
..................... .......................
LAMPIRAN V
Model N5
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ........................................................ ……………., ............................ 20…..

Lampiran : ........................................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk*)
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
...........................................
di .......................................
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan bahwa pemohon pendaftaran perkawinan atau rujuk
saudara ...................................................................... dengan saudari ..........................................................
diberitahukan sebagai berikut :
□ Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan .............................................................
□ Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa ..................................
..............................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalam,
Kepala/Penghulu
.............................................
LAMPIRAN VI
Model N6


A. 1. Nama lengkap dan alias : DEDI CASWIDI

2. Bin : SAKRIM
4. Tempat dan tanggal lahir/uUmur : Majalengka, 21-09-1955
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Rabu RT 02 RW 03 Desa Bongas kulon
Telah meninggal dunia pada tanggal : Hari Rabu Tanggal 15 Maret 2017
di : Rumah Sendiri
B. 1. Nama lengkap dan alias : SUKAESIH
2. Bin : ROUP
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Rabu RT002 RW003 Desa Bongas Kulon

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI

**)nama terang
LAMPIRAN VI
Model N6


A. 1. Nama lengkap dan alias : ENDAY HIDAYAT

2. Bin :
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Karangkencana RT 02 RW 05 Desa Bongas kulon
di : Rumah Sendiri
2. Bin : KURDI
6. Agama : Islam
8. Alamat : Blok Karangkencana RT002 RW005 Desa Bongas Kulon

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI

**)nama terang
LAMPIRAN VI
Model N6


A. 1. Nama lengkap dan alias : EYOH

2. Bin : ABROL
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
6. Agama : Islam
Telah meninggal dunia pada tanggal : Hari Selasa Tanggal 24 Oktober 2017
di : Rumah Sendiri
B. 1. Nama lengkap dan alias : DARTA
2. Bin : SARYUM
6. Agama : Islam

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI

**)nama terang
LAMPIRAN VI
Model N6


A. 1. Nama lengkap dan alias : HAMIDAH

2. Bin : DJALIM
6. Agama : Islam
di : Rumah Sendiri
B. 1. Nama lengkap dan alias : TIOMAN
2. Bin : WALIM (ALM)
6. Agama : Islam

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI

**)nama terang
LAMPIRAN VI
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................................................


Nomor : .............................................................................
A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................

2. Bin : ....................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................................................................
6. Agama : ....................................................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................................................
8. Alamat : ....................................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ...................................................................................................

di : ....................................................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................
2. Bin : ....................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................................................................
6. Agama : ....................................................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................................................
8. Alamat : ....................................................................................................
…..……….., .............................. 20….

Kepala Desa/Lurah
........................................................

**)nama terang
LAMPIRAN VII
Model N7
KABUPATEN MAJAENGKA
Nomor : ............................................................. …………., ................... .20…..

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Rekomendasi perkawinan
Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ............................
di
...........................................
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang pencatatan Perkawinan, telah datang
ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama : ................................................................................................................
Bin/Binti : ................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Nomor Paspor : ................................................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................................................
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan :
Nama : ................................................................................................................
Bin/Binti : ................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Nomor Paspor : ................................................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu
.............................................................
LAMPIRAN VII
Model N7
KABUPATEN MAJAENGKA
Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019 Bongas Kulon 04 Feb.2019

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Rekomendasi perkawinan
Kepada Yth,
di
Sumberjaya
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang pencatatan Perkawinan, telah datang
ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama : SUSI NURLELA
Bin/Binti : DIDI SUBANDI
Nomor Induk Kependudukan : 3210175808850061
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl Mt Haryono Blok Sabtu RT002/001 Des Bongas Kulon
Nomor Paspor :-
Status Perkawinan : JANDA (Cerai Hidup)
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan :
Nama : SURANTA
Bin/Binti : SUKIMAN
Nomor Induk Kependudukan : 3210101709740001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Karang Anyar RT001/002 Des Ciparay Kec Leuwimunding
Nomor Paspor :-
Status Perkawinan : JEJAKA
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu
...................................................
LAMPIRAN VI
Model N6


Nomor : 474.2/ 01 /Kesra/I/2020
A. 1. Nama lengkap dan alias : SURAHMAN

2. Bin :-
4. Tempat dan tanggal lahir :
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Telah meninggal dunia pada tanggal : Hari Kamis Tanggal 04 Mei 2017
di : Rumah Sendiri
B. 1. Nama lengkap dan alias : SARINAH
2. Bin : SURANTA
6. Agama : Islam

Kepala Desa/Lurah
ABDUL JAELANI

**)nama terang

Model N 1 Baru 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model N 1 Baru 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN VI Model N 2

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 8 Juni 2022

Kepala KUA Kecamatan Sumberjaya

1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

Diterima tanggal ……………………. Pemohon

Kepala KUA Kec. Sumberjaya

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 19 April 2022

Kepala KUA Kecamatan Sumberjaya

1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

Diterima tanggal ……………………. Pemohon

Kepala KUA Kec. Sumberjaya

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KILON

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : DESI RATNASARI

Telah meninggal dunia pada tanggal : Jumat 24 Januari 2020

Bongas Kulon 14 April 2022

*)coret yang tidak perlu

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Bongas Kulon 8 Juni 2022

Kepala KUA Kecamatan Sumberjaya

1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

Diterima tanggal ……………………. Pemohon

Kepala KUA Kec. Sumberjaya

……………………………….. RAHMAH NURHAINI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bahwa ini :

Bongas Kulon 26 April 2022

SUHENDRA FILDA VANIA SULISTYA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bahwa ini :

Bongas Kulon 8 Juni 2022