PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN SIAK KECIL

DESA SEPOTONG
Jl. RPC SEPOTONG NO HP. 0812 7690 436

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / SK- D / S / I / 2021

Kepala Desa Sepotong Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENI KURNIAWATI

Tempat Tanggal Lahir: Sepotong, 13-06-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : RT. 003 RW. 002 Desa Sepotong Kecamatan Siak Kecil.
NIK : 1403125306914655
No. KK : 1403122203190001

Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk Desa Sepotong Kecamatan Siak Kecil Kabupaten
Bengkalis, dan telah Berdomisili di RT.003 RW.002 Dusun Sri Damai Desa Sepotong Kecamatan Siak
Kecil Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sepotong, 19 Januari 2021

KEPALA DESA SEPOTONG

ISMAN,S.Ag
 SURAT PERNYATAAN/ SUMPAH PERNAH NIKAH
ATAU TIDAK TERIKAT DENGAN PERNIKAH LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap / alias : BONADI

Bin / binti : YADIKUN (ALM)
Tempat dan Tanggal Lahir : Sepotong, 12-09-1970
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
KTP Nomor : 1403121209701072
Alamat : Dusun Sri Bangun Sari Rt.011 Rw.005 Desa Sepotong

Dalam keadaan sehat dan berfikiran waras serta tidak ada paksaan dan lainya dari siapapun juga,
dengan ini menyatakan dan bersumpah : Demi ALLAH, saya bersumpah bahwa saya pernah
menikah namun pada saat ini tidak terikat oleh pertunangan atau perkawinan lainnya sampai
pada hari ini dan tanggal surat ini saya tanda tangani.

Jika ada persoalan (masalah) di belakang hari nanti yang disebabkan oleh pernyataan dan
sumpah saya yang tidak benar (palsu), maka saya bersedia di tuntut di hukum sesuai dengan
Undang – Undang dan Peraturan yang berlaku tanpa melibatkan ketua RT – RW dan Lurah /
Kepala Desa, P3N serta Ka. KUA kec, setempat.

Surat penyataan ini / sumpah ini saya buat adalah untuk melengkapi pernyaratan administrasi
penikahan saya dengan seorang Laki-laki/Perempuan yang bernama ASRI MULYATI .

Demikian surat penyataan ini / sumpah ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sepotong, 19 Januari 2021

Saya yang menyatakan bersumpah

6000

( BONADI )

SAKSI-SAKSI
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Sepotong (.......................)

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Sepotong (.......................)
 SURAT PERNYATAAN/ SUMPAH BELUM PERNAH NIKAH
ATAU TIDAK TERIKAT DENGAN PERNIKAH LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403125509961928
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Sepotong, 15-09-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Sri Bangun RT.005 RW.003 Desa Sepotong

Dalam keadaan sehat dan berfikiran waras serta tidak ada paksaan dan lainya dari siapapun juga,
dengan ini menyatakan dan bersumpah : Demi ALLAH, saya bersumpah bahwa saya belum
pernah menikah dan tidak terikat oleh pertunangan atau perkawinan lainnya sampai pada hari ini
dan tanggal surat ini saya tanda tangani.

Jika ada persoalan (masalah) di belakang hari nanti yang disebabkan oleh pernyataan dan
sumpah saya yang tidak benar (palsu), maka saya bersedia dituntut di hukum sesuai dengan
Undang – Undang dan Peraturan yang berlaku tanpa melibatkan ketua RT – RW dan Lurah /
Kepala Desa, P3N serta Ka. KUA kec, setempat.

Surat penyataan ini / sumpah ini saya buat adalah untuk melengkapi pernyaratan administrasi
penikahan saya dengan seorang Laki-Laki yang bernama MUHAMMAD RUDY JUNAIDI.

Demikian surat penyataan ini / sumpah ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sepotong, 30 Desember 2020

Saya yang menyatakan bersumpah

6000

( ANITA )

SAKSI-SAKSI
1 Nama : JEMARI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Sepotong ( ........................... )

2 Nama : SUPARLEN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sepotong ( ............................ )
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SEPOTONG
KECAMATAN : SIAK KECIL
KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / N- 1 / S / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : BONADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403121209701073
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sepotong, 12-09-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Sri Bangun Sari RT.011 RW.005 Desa Sepotong

9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke................... : Duda
b. Perempuan, Perawan, janda :
10. Nama Istri atau Suami terdahulu : YULIANTI
‘
Adalah benar anak dari perkawinan seorang Pria :
1. Nama Lengkap dan Alias : YADIKUN (Alm)
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Dengan seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : PARTI (Alm)
2. Binti :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
7. Pekerjaan :
6. Alamat :

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sepotong, 19 Januari 2021
KEPALA DESA SEPOTONG

ISMAN. S,Ag
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : YADIKUN (Alm)

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : PARTI (Alm)

2. Binti :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
7. Pekerjaan :
6. Alamat :

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama : BONADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403121209701073
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sepotong, 12-09-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Sri Bangun Sari RT.011 RW.005 Desa Sepotong

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/ Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Sepotong, 19 Januari 2021

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SEPOTONG
KECAMATAN : SIAK KECIL
KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : / N- 6 / S / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ROMADONI

2. Bin / Binti : SYAMSUL BAHARI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403010107829989
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Meskom, 01-07-1982
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Desa Simpang Ayam Kecamatan Bengkalis

Telah meninggal dunia pada tanggal : 09 Februari 2016

Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami / Istri dari : Suami

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : SITI ROHANI

2. Bin / Binti : SANUSI :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403124303814306
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sepotong, 03-03-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Sri Bangun Rt/Rw 008/004 Desa Sepotong

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sepotong, 29 Desember 2020

KEPALA DESA SEPOTONG

ISMAN. S,Ag