LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1
FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/KELURAHAN : SINDUPATEN

KECAMATAN : KERTEK
KABUPATEN/KOTA : WONOSOBO

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.4 / 170 / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : NOVI SULAIMAN YUZAD
2 NIK : 3307081011710004
3 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WONOSOBO, 10 – 11 -1971
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
6 Agama : ISLAM
7 Pekerjaan : PERDAGANGAN
8 Alamat : SIDODADI RT.007 RW.001
DS.SIDUPATEN KEC.KERTEK
WONOSOBO JAWA TENGAH
9 Status pernikahan :
a. Laki laki : jejaka, duda, : DUDA CERAI HIDUP
atau beristri ke ……
b. Perempuan : Perawan,
Janda

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : USMAN ALI, ALM
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : SRI DAULATI, ALM
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Sindupaten, 04 September 2020

Kepala Desa/Lurah

KUKUH