PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK
INDONESIA Up.PANITIA
PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang
II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIAWATI
Tempat/tanggal lahir
: INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Agama : ISLAM Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUAPTEN INDRAMAYU KODE POS 45281

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan

pembentukan Bintara Polri Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk
mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang
berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000 ,-

SULISTIAWATI
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TARNO
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 18 MEI 1970
Pekerjaan : WIRASWATA
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 W 001 KECAMATAN
SLIYEG
KABUPATEN INDRAMAYU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan yang berlaku.

Nama : SULISTIAWATI
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau

mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus
dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan
negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui INDRAMAYU,10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

YUNANI SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIAWATI
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Anggota Polri.

Mengetahui INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

TARNO SULISTIAWATI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

YUNANI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SULISTIAWATI Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : DESA SLIYEG LOR
Tempat Lahir : INDRAMAYU RT 002 RW 001 KECAMATAN SLIYEG
Tanggal Lahir : 08 OKTOBER 2002 KABUPATEN INDRAMAYU
Suku : JAWA ....................................................................
Tinggi Badan : 164 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA BALOK
Mata : HITAM JAWA LATIN
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan :B ............................... ...............................
Darah
Pendidikan Kursus-kursus :
Umum
SD : SDN SLIYEG LOR 1 BIMBEL TNI/POLRI
SMP : MTSN 3
INDRAMAYU
SMA : SMAN 1
JATIBARANG
PT/Akd : ............................... Prestasi:
................................................................ ........................................................................

Pengalaman kerja :
........................................................................
........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : TARNO
Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 18 MEI 1970
Pekerjaan :
WIRASWATA
Alamat : DESA SLIYEG LOR
RT 002 RW 001
KECAMATAN SLIYEG
KABUPATEN INDRAMAYU

2. Nama ibu kandung : MUSRIAH

Tempat/tanggal lahir : 02 MEI 1973
Pekerjaan : IBU RUMAH
TANGGA
Alamat : DESA SLIYEG LOR
RT 002 RW 001
KECAMATAN SLIYEG
KABUPATEN INDRAMAYU

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RUDI P 22 KANDUNG BELUM INDRAMAYU
HARTONO BEKERJA

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 SUMIRI W 51 KANDUNG IRT INDRAMAYU
2 MARWIYAH W 47 KANDUNG IRT LAMPUNG

7. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
 1 KUNIYAH W 52 KANDUNG IRT INDRAMAYU
2 TITIN N W 47 KANDUNG IRT INDRAMAYU
3 NURTOSO P 44 KANDUNG WIRASWASTA INDRAMAYU

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRA, ANGGOTA, 2016-2018
b. PRAMUKA, ANGGOTA, 2018-2021
c. PASKIBRA, ANGGOTA, 2018-2021
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenarbenarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

YUNANI SULISTIAWATI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8
Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala
Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023
tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : SULISTIAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan

hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara
sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan

POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal
pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan

dengan sungguhsungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan
sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila
PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau
tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak di Bandung, pada hari SENIN tanggal 10 sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.0

Drs. SOLICHIN, S.H SULISTIAWATI

BRIGADIR JENDRAL POLISI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SULISTIAWATI
b. Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian
ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar,
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang
berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

YUNANI Camat sliyeg SULISTIAWATI

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah

ini :
Nama : TARNO
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 18 MEI 1970
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
selaku orang tua/wali dari :

Nama : SULISTIAWATI
No Ujian : 031227/W/0020
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu
kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan
anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia
penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari
anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI

10.000,-
SULISTIAWATI TARNO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : SULISTIAWATI
Alamat: : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN
INDRAMAYU

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Nomor Peserta : 031227/W/0020

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan
kesungguhan menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan

mengutamakan kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain
yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak
lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi
obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan
mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini
maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari
proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

TARNO

()

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SULISTIAWATI

Tempat/Tanggal lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN

SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor telepon : 082115363917

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM

YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SULISTIAWATI

Tempat/Tanggal lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN

SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor telepon : 082115363917

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta
Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI
Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

materai

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan

dibawah ini:

1. Nama : SULISTIAWATI
2. Tempat tanggal : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
lahir
3. Nomor ujian : 031227/W/0020
4. Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN
SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
5. NIK KTP : 3212124810020002
6. Peserta seleksi :Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan

mengundurkan diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan
Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat
pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui INDRAMAYU, 10 OKTOBER 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

TARNO SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIAWATI (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031227/W/0020
Tempat / Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPA

c. Tahun Kelulusan : 2021

d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 85,47
Alamat / Kode Pos : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN
INDRAMAYU KODE POS 45281
Telp.HP: 082115363917
Nama Orang Tua / Wali : TARNO
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.

3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir

1) dan 2) di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat
Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia untuk
menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran
serta tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
10.000,-

TARNO SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP /
SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI
PENERIMAAN BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A.
2023
PANDA POLDA JABAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIAWATI (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031227/W/0020
Tempat / Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 1 JATIBARANG
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2021
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 85,47
Alamat / Kode Pos : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN
INDRAMAYU KODE POS 45281
No. Telp / HP: 082115363917
Nama Orang Tua / Wali : TARNO
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi
Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 di
Panda Polda Jabar, saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan
dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk
apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada kaitannya
dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok
terhadap siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji,
Pendidikan Pembentukan Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota
Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak dengan hormat
sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir
1), 2) dan 3) di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran
Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai
ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
serta tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,
ORANG TUA / WALI

TARNO KETUA RT: SULISTIAWATI

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI
ANGGOTA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023:
NAMA : SULISTIAWATI

UMUR : 20TH

TEMPAT / TGL LAHIR : INDRAMAYU, 08BOKTOBER 2002

NAMA ORANG TUA / WALI : TARNO

: DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001
ALAMAT KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN
INDRAMAYU
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

NOMOR PESERTA : 031227/W/0020

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH
TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN:

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES
SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA
BERSEDIA DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN
BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM
PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG
TUA SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
SAYA.
MENGETAHUI, INDRAMAYU, 10 APRIL 2023
ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
10.000, -

TARNO SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIAWATI

Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 08 OKTOBER 2002

Suku : JAWA

Agama : ISLAM

Alamat : DESA SLIYEG LOR RT 002 RW 001 KECAMATAN

SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau

mempunyai anak sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran,
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

INDRAMAYU, 10 APRIL 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali

MATERAI
10.000,-

TARNO SULISTIAWATI

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... YUNANI

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................................

Tempat/tgl lahir :............................................................................................

Suku :............................................................................................

Agama :............................................................................................

Alamat :............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung /
biologis sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali

MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria