PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Garut, 26 Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch Imam Firmansyah

Tempat/tanggal lahir : Garut, 31 Januari 2001
Agama : Islam Suku Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Desa Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.
Pekerjaan : Belum Bekerja

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Tatang Setiawan

Tempat/tgl lahir : Bandung, 17 Oktober 1961
Pekerjaan : Purna Polri
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Desa. Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Moch Imam Firmansyah

Tempat/tgl lahir : Garut, 31 Januari 2001
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Desa. Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Garut, 26 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch Imam Firmasyah

Tempat/tgl lahir : Garut, 31 Januari 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Desa. Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Garut, 26 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Moch Imam Agama : Islam

: Firmasyah Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Kp. Panenjoan
Tempat Lahir : Garut RT. 002/RW. 008, Des. Kadungora,
Tanggal Lahir : 31 Januari 2001 Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153
Suku : Sunda
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Lurus Indonesia -
Mata : Hitam Putih Sunda
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : Kadungora - 2013
SMP : Kadungora - 2016
SMA : SMAN 2 GARUT-
2019
PT/Akd :- Prestasi: -

Pengalaman kerja : Belum Pernah Bekerja

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Tatang Setiawan

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 17 Oktober 1961
Pekerjaan : Purna Polri
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : Uum Umayah (Almarhum)
Pekerjaan : -
Alamat : -

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Moch Rizkie P 32 Thn Kakak Kandung Polri Perum G. Land,
Setiawan Cilengkrang. H-16,
Kotamadia, Bandung.

2. Achmad P 30 Thn Kakak Kandung Swasta Kp. Panenjoan,

Taufiq RT.002/RW.008,
Habiebie Des. Kadungora,
Kec. Kadungora,
Kab. Garut,
Kode Pos, 44153.

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Soni Purnama P 58 Kandung Pos Giro Des. Cikasungka,
Kec. Cikancung
2. Yuningsing W 56 Kandung IRT Des. Cikasungka ,
Kec. Cikancung
3. Suangsih W 53 Kandung IRT Yogyakarta

4. Titin. K W 51 Kandung IRT Des. Cikasungka,

Kec. Cikancung
 Des. Cikasungka,
5. Asep Suhendar P 49 Kandung Pos Giro Kec. Cikancung
Des. Cikasungka,
6. Cica Laelasari W 41 Kandung IRT Kec. Cikancung

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Titi W 59 Kandung IRT Des. Cikasungka,
Kec. Cikancung
2. Oom W 55 Kandung Guru GBI. Bandung

3. Cucu Kustiah W 53 Kandung Guru Des. Cikasungka,

Kec. Cikancung
4. Endah. S W 47 Kandung IRT Des. Cikasungka,
Kec. Cikancung
5. Tita Fujiarti W 48 Kandung Guru Des. Cikasungka,
Kec. Cikancung
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PMR
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Bulu Tangkis
b. Futsal
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Moch Imam Firmansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 31 Januari 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Garut, pada hari Jumat tanggal 26 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. .........................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Moch Imam Firmasyah

b. Tempat/tgl lahir : Garut, 31 Januari 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Garut, 26 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tatang Setiawan
Tempat/tgl lahir : Bandung, 17 Oktober 1961
Pekerjaan : Purna Polri
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Moch Imam Firmansyah
No Ujian : ................................................................................
Tempat/tgl lahir : Garut, 31 Januari 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Garut, 26 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Moch Imam Firmasyah

Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta : ....................................................................

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Garut, 26 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Moch Imam Firmasyah

Tempat/Tanggal lahir : Garut, 31 Januari 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,

Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Nomor telepon : 082320623558

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Garut, 26 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Moch Imam Firmasyah

Tempat/Tanggal lahir : Garut, 31 Januari 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,

Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Nomor telepon : 082320623558

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Garut, 26 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moch Imam Firmasyah (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : ...........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 31 Januari 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2019
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : ..............................................................
Alamat / Kode Pos : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Telp./HP 082320623558
Nama Orang Tua / Wali : Tatang Setiawan
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Purna Polri

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Garut, 26 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moch Imam Firmansyah (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : ...........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 31 Januari 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2019
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : .............................................................
Alamat / Kode Pos : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora,
Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

No. Telp / HP 082320623558

Nama Orang Tua / Wali : Tatang Setiawan
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Purna Polri
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara
Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Garut, 26 Maret 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
Rp 10.000,-
2. KETUA RT : __________________
……………………………………
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2021:
NAMA : Moch Imam Firmansyah
UMUR : 20 Thn

TEMPAT / TGL LAHIR : Garut, 31 Januari 2001

NAMA ORANG TUA / WALI : Tatang Setiawan

ALAMAT :Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des.

Kadungora, Kec. Kadungora, Kab. Garut, Kode
Pos 44153.

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA : .........................................................

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN,
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN
PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, Garut, 26 Maret 2021

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 10.000,-
…………………………. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch Imam Firmansyah

Tempat/tgl lahir : Garut, 31 Januari 2001

Suku : Sunda

Agama : Islam

Alamat : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Des. Kadungora, Kec.

Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Garut, 26 Maret 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria