HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI
RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4
April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SAMSINAR
Tempat/tgl lahir : RAPPODAENG, 31 DESEMBER 1979
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RAPPODAENG LINGKUNGAN RAPPODAENG KEC. BUNGAYA
KAB. GOWA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : SULKIFLI
Tempat/tgl lahir : PA’BENTENGANG, 07 OKTOBER 2004
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sungguminasa, 7 April 2023

Kepala Desa Paranglompoa Saya Yang Bertanda Tangan

H. MUH. YUSUF. HP SAMSINAR

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULKIFLI
Tempat/tgl lahir : PA’BENTENGANG, 7 OKTOBER 2004
Suku : MAKASSAR
Agama : ISLAM
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sungguminasa, 7 April 2023

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

MATERAI

10.000,-

SAMSINAR SULKIFLI

Mengetahui

Kepala Desa Paranglompoa

H. MUH. YUSUF. HP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SULKIFLI Agama : ISLAM

: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : PA’BENTENGANG
Tempat Lahir : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA
Tanggal Lahir : 7 OKTOBER 2004
Suku : MAKASSAR
Tinggi Badan : 168 CM KECAKAPAN
Berat badan : 52 KG Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA / AKTIF LATIN/AKTIF
Mata : HITAM PUTIH MAKASSAR/AKTIF LONTARA/PASIF
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus : TIDAK ADA
SD : MIS GUPPI
PARANGLOMPOA
SMP : SMPN 1
BONTOLEMPANGAN
SMA : SMAN 15 GOWA
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi: TIDAK ADA

Pengalaman kerja :
PERNAH MENJADI PENGAWAS TPS
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SAENAL LANI

Tempat/tanggal lahir : LANTA, 09 NOVEMBER 1982
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LANTA RT. 001 / RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

2. Nama ibu kandung : ROHANI

3. Tempat/tanggal lahir : LANTA, 21 APRIL 1984
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LANTA RT. 001 / RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

4. Nama ayah wali : MUH. YUSUF

5. Tempat/tanggal lahir : RAPPODAENG, AGUSTUS 1975
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RAPPODAENG RT.001 / RW. 002 LINGK. RAPPODAENG
KEC. BUNGAYA KAB. GOWA

6. Nama ibu wali : SAMSINAR

Tempat/tanggal lahir : RAPPODAENG, 31 DESEMBER 1979
Pekerjaan : IRT
Alamat : RAPPODAENG RT.001 / RW. 002 LINGK. RAPPODAENG
KEC. BUNGAYA KAB. GOWA

7. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
TIDAK ADA

8. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MANTANG LANI P 42 KANDUNG PETANI PA’BENTENGANG
2. HAMSAH P 35 KANDUNG PETANI DESA
3. KIKI W 26 KANDUNG PETANI PARANGLOMPOA

9. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Saribau W 43 KANDUNG PETANI BORONGKAY
UA KEC.
BUNGAYA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS SMAN 15 GOWA, SEBAGAI ANGGOTA AKTIF TAHUN 2020
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b. SEPAK TAKROW
c. VOLLY BALL
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Paranglompoa

Pas
foto
4x6
(war
H. MUH. YUSUF. HP SULKIFLI
na)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : SULKIFLI
Tempat/Tanggal Lahir : PA’BENTENGANG, 07 OKTOBER 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
 Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Makassar
pada hari Selasa tanggal 25 Juli 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
a.n. KEPALA
KEPALA KEPOLISIAN
KEPOLISIAN DAERAH
DAERAH SULAWESI
NAMA POLDA* SELATAN
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

DENNY YONO PUTRO, S.I.K., M.Si.

................................................................... SULKIFLI
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100611
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SULKIFLI.
b. Tempat/tgl lahir : PA’BENTENGANG, 07 OKTOBER 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sungguminasa, 7 April 2023

Kepala Desa Paranglompoa Calon
MATERAI
10.000,-

H. MUH. YUSUF. HP SULKIFLI

CAMAT BONTOLEMPANGAN

AL ASHAR. STP.,MM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSINAR
Tempat/tgl lahir : RAPPODAENG, 31 DESEMBER 1979
Pekerjaan : IRT
Alamat : RAPPODAENG LINGKUNGAN RAPPODAENG KEC. BUNGAYA
KAB. GOWA

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : SULKIFLI
No Ujian : 032523/P/0194
Tempat/tgl lahir : Pa’bentengang, 07 Oktober 2004
Pendidikan : SMA Sederajat
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Sungguminasa, 7 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-.....
SULKIFLI SAMSINAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : SULKIFLI
Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 032523/P/0194

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungguminasa, 7 April 2023

Mengetahui
ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai

Rp 10.000,-

SAMSINAR SULKIFLI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SULKIFLI

Tempat/Tanggal lahir : PA’BENTENGANG, 07 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA SEDERAJAT

Alamat lengkap rumah : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

Nomor telepon : 085.256.504.675

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sungguminasa, 7 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

SULKIFLI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SULKIFLI

Tempat/Tanggal lahir : PA’BENTENGAN 07 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA
KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

Nomor telepon : 085 256 504 675

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sungguminasa, 7 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

SULKIFLI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : SULKIFLI
2. Tempat tanggal lahir : PA’BENTENGAN 07 OKTOBER 2004
3. Nomor ujian : 032523/P/0194

4. Alamat : PA’BENTENGANG RT. 001 RW. 002 DESA PARANGLOMPOA

KEC. BONTOLEMPANGAN KAB. GOWA

5. NIK KTP : 7306150710040002

6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan
lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sungguminasa. 7 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

SAMSINAR SULKIFLI
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli ADA
2. IJAZAH SMP Asli ADA
3. IJAZAH Asli ADA
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
6. AKTE KELAHIRAN Asli ADA
LAHIR
7. KARTU TANDA Asli ADA
PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli ADA
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa ADA
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan ADA

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai ADA
(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT - Asli

PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan ADA
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)

13. SURAT - Asli, bermaterai ADA

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
MENIKAH
 setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli ADA
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-
2
16. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah
ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA DALAM ditetapkan
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai ADA

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir ADA

2. IJAZAH SMP Dilegalisir ADA

3. IJAZAH Dilegalisir ADA

SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada ADA

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir ADA

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai ADA
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir ADA
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir ADA

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT - Sesuai format yang telah ADA

PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ADA
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai ADA
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai ADA
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah
ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA DALAM ditetapkan
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

20. - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21 SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI PADA
SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22 SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ADA
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI PADA
SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.