Harap Diperhatikan

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : RIDWAN ROZI, S.H.

Tempat/tgl lahir : TABA SEBERANG/ 09 FEBRUARI 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,
KABUPATEN LEBONG, PROVINSI BENGKULU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :ANAK KANDUNG.
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

Tempat/tgl lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBER 2004
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui LEBONG, 09 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST. RIDWAN ROZI, S.H.

NIP: 1990 050112 01704 2002
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : REJANG
Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui LEBONG, 09 APRIL2023

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
RIDWAN ROZI, S.H. PAJRI LYAMORI BETAMA
Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Kua Lebong Sakti Lurah/Kepala Desa Camat Lebong Sakti
AN. KUSAIRI.B.M.Pd FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST. SABIRIN, S.Sos.

NIP: 196510112003121004 NIP: 1990 050112 01704 2002 NIP: 19800313 200901 1 018
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BENGKULU
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :PAJRI LYAMORI Agama : ISLAM

BETAMA.
Jenis Kelamin PRIA Alamat : DESA TABEAK
DIPOA, KECAMATAN
LEBONG SAKTI,
KABUPATEN LEBONG,
PROVINSI BENGKULU
Tinggi Badan : 176cm KECAKAPAN
Berat badan : 74kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS BAHASA INDONESIA HURUF KAPITAL
(AKTIF)
Mata : NORMAL BAHASA REJANG
(PASIF)
Ciri lain -
Golongan Darah : AB
Pendidikan Umum Kursus-kursus :-
SD : SD N 02 LEBONG
UTARA
SMP : SMP N 01 LEBONG
SMA : SMA N 01 LEBONG
PT/Akd :- Prestasi:1. PASKIBRAKA KAB. LEBONG 2020
Pengalaman kerja : BELUM BEKERJA/TIDAK BEKERJA.

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : RIDWAN ROZI, S.H.

Tempat/tanggal lahir :TABA SEBERANG/ 09 FEBRUARI 1980
Pekerjaan : PNS
2. Nama ibu kandung : LIZA KURNIAWATI, M.Pd.

Tempat/tanggal lahir : TABA SEBERANG/ 16 APRIL 1985
Pekerjaan : PNS
3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. PADIL BERLIAN P 14 THN KANDUNG PELAJA DESA TABEAK
FRANSISCO R DIPOA, KECAMATAN
LEBONG SAKTI,
KABUPATEN
LEBONG, PROVINSI
BENGKULU
6. Saudara dari bapak

1. YEZI SIANAWATI W 47 THN KANDUNG IRT DESA TABEAK
DIPOA, KECAMATAN
LEBONG SAKTI,
KABUPATEN
LEBONG, PROVINSI
BENGKULU
2. PERAWATI W 25 THN KANDUNG IRT DESA TABEAK
DIPOA, KECAMATAN
LEBONG SAKTI,
KABUPATEN
LEBONG, PROVINSI
BENGKULU
7. Saudara dari ibu

- - - - - - -
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, WAKIL KETUA OSIS, TAHUN 2021
b. PASKIBRAKA KABUPATEN LEBONG
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BASKET
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. BAND
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST. (warna) PAJRI LYAMORI BETAMA
NIP: 1990 050112 01704 2002
DAERAH BENGKULU
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBEER 2004
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BENGKULU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
................................................................... PAJRI LYAMORI BETAMA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

b. Tempat/tgl lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBER 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-
FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST PAJRI LYAMORI BETAMA

NIP: 1990 050112 01704
Mengetahui
Camat Lebong Sakti
SABIRIN, S.Sos
NIP: 19800313 200901 1 018
DAERAH BENGKULU
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDWAN ROZI, S.H.
Tempat/tgl lahir : TABA SEBERANG/ 09 FEBRUARI 1980
Pekerjaan : PNS
selaku orang tua/wali dari :
No Ujian : ............................................................................................
Pendidikan : SMA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
LEBONG, 09 APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
PAJRI LYAMORI BETAMA RIDWAN ROZI, S.H.

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Alamat: : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui LEBONG, 09 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : PAJRI LYAMORI BETAMA

Tempat/Tanggal lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBER 2004
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,

Nomor telepon : 082214781660
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
PAJRI LYAMORI BETAMA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : PAJRI LYAMORI BETAMA

Tempat/Tanggal lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBER 2004
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,

Nomor telepon : 082214781660
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
PAJRI LYAMORI BETAMA

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS

TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

2. Tempat tanggal lahir : MUARA AMAN/ 27 DESEMBER 2004
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,
5. NIK KTP : 1707032712040003
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Harap Diperhatikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Harap Diperhatikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

.........................., .................................. 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : RIDWAN ROZI, S.H.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :ANAK KANDUNG.

Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

Mengetahui LEBONG, 09 APRIL 2023

FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST. RIDWAN ROZI, S.H.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

Mengetahui LEBONG, 09 APRIL2023

RIDWAN ROZI, S.H. PAJRI LYAMORI BETAMA

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

AN. KUSAIRI.B.M.Pd FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST. SABIRIN, S.Sos.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :PAJRI LYAMORI Agama : ISLAM

Pengalaman kerja : BELUM BEKERJA/TIDAK BEKERJA.

1. Nama ayah kandung : RIDWAN ROZI, S.H.

2. Nama ibu kandung : LIZA KURNIAWATI, M.Pd.

3. Nama ayah wali

4. Nama ibu wali

6. Saudara dari bapak

7. Saudara dari ibu

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................................... PAJRI LYAMORI BETAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui LEBONG, 09 APRIL 2023

FERA PRATAMA MEDAYANTI, S.ST PAJRI LYAMORI BETAMA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

PAJRI LYAMORI BETAMA RIDWAN ROZI, S.H.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : PAJRI LYAMORI BETAMA

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui LEBONG, 09 APRIL 2023

Materai (Tanda Tangan)

RIDWAN ROZI, S.H. PAJRI LYAMORI BETAMA

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : PAJRI LYAMORI BETAMA

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA TABEAK DIPOA, KECAMATAN LEBONG SAKTI,

LEBONG, 09 APRIL 2023

PAJRI LYAMORI BETAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : PAJRI LYAMORI BETAMA