HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/559/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2020, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Taruna/I AKPOL T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : GUSNIZAL
Tempat/tgl lahir : PAYAKUMBUH/ 26 AGUSTUS 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : RIZKA FEBRIANI

Tempat/tgl lahir : KOTA SOLOK/ 22 FEBRUARI 2002
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR, KOTA PAYAKUMBUH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

……………………………… GUSNIZAL
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIZKA FEBRIANI

Tempat/tgl lahir : KOTA SOLOK/22 FEBRUARI 2002
Suku : MINANG (SUPANJANG)
Agama : ISLAM
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

GUSNIZAL RIZKA FEBRIANI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RIZKA FEBRIANI Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : WANITA Alamat : JL.H.AGUS SALIM
Tempat Lahir : KOTA SOLOK RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
Tanggal Lahir : 22 FEBRUARI 2002 KEC.PAYAKUMBUH TIMUR
Suku : MINANG KOTA PAYAKUMBUH
(SUPANJANG)
Tinggi Badan : 163 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa MENULIS
Rambut : LURUS INDONESIA DAPAT
Mata : SIPIT INGGRIS DAPAT
Ciri lain :- JERMAN DAPAT
Golongan Darah : AB MINANGKABAU DAPAT
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 03 SIMPANG ........................................................................
RUMBIO KOTA
SOLOK
SMP : SMPN 1 KOTA ........................................................................
SOLOK
SMA : SMAN 3 ........................................................................
PAYAKUMBUH
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ JUARA I TENIS MEJA TINGKAT KOTA
........................................................................ . PAYAKUMBUH TAHUN 2018
.......................................................................
Pengalaman kerja : OPERATOR FOTOCOPY 3R BERKAH (2018 – SEKARANG)

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : NASRI (ALM)
Tempat/tanggal lahir : PAYAKUMBUH/18 JANUARI 1959
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Nama ibu kandung : GUSNIZAL

Tempat/tanggal lahir : PAYAKUMBUH/26 AGUSTUS 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama Lengkap P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o W n
1. RIVA W 28 KANDUNG IBU RUMAH JL.H.AGUS
NOVRIANI TANGGA SALIM RT 001
RW 005
KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUM
BUH
TIMUR,KOTA
PAYAKUMBUH

2. RIZKI
P 23 KANDUNG PERDAGANG JL.H.AGUS
HARSANAN
DES AN SALIM RT 001
RW 005
KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUM
BUH
TIMUR,KOTA
PAYAKUMBUH

6. Saudara dari bapak

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NURMIANI P 63 KANDUNG PETANI SICINCIN
2. NURCAYA P 59 KANDUNG PETANI SICINCIN
3. ALIMIN L 57 KANDUNG PETANI SICINCIN
4. YETTI P 51 KANDUNG PEDAGANG SICINCIN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. EFI YENDRA P 46 KANDUNG PNS SICINCIN
2. NURHAYATI P 43 KANDUNG PEDAGANG SICINCIN
3. SYAHRIL Z L 41 KANDUNG POLISI SICINCIN
4. AFRIYANDI L 35 KANDUNG HONORER SICINCIN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TENIS MEJA

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) RIZKA FEBRIANI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/559/III/2020 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RIZKA FEBRIANI
Tempat/Tanggal Lahir : KOTA SOLOK/22 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG, pada hari SELASA tanggal 17 MARET 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH SUMATERA BARAT

MATERAI
6.000,-

Irjen Pol. Drs. TONI HARMANTO, M.H RIZKA FEBRIANI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RIZKA FEBRIANI

b. Tempat/tgl lahir : KOTA SOLOK/22 FEBRUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... RIZKA FEBRIANI

Camat................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSNIZAl
Tempat/tgl lahir : PAYAKUMBUH/26 AGUSTUS 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

selaku orang tua/wali dari :

Nama : RIZKA FEBRIANI
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : KOTA SOLOK/22 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATERAI
6.000,-

RIZKA FEBRIANI GUSNIZAL

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : RIZKA FEBRIANI

Alamat: :JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA PAYAKUMBUH

Seleksi : CALON TARUNA/I AKPOL T.A. 2020

Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

ORANG TUA Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 6.000,-
GUSNIZAL
RIZKA FEBRIANI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RIZKA FEBRIANI

Tempat/Tanggal lahir : KOTA SOLOK /22 FEBRUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : SMA

: JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
Alamat lengkap rumah KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA
PAYAKUMBUH
Nomor telepon : 082388487793

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

Yang menyatakan,

RIZKA FEBRIANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RIZKA FEBRIANI

Tempat/Tanggal lahir : KOTA SOLOK /22 FEBRUARI 2002

Agama : ISLAM
Jenis kelamin : WANITA
Pendidikan terakhir : SMA
JL.H.AGUS SALIM RT 001 RW 005 KEL.SICINCIN
Alamat lengkap rumah : KEC.PAYAKUMBUH TIMUR,KOTA
PAYAKUMBUH
Nomor telepon : 082388487793

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAYAKUMBUH, 17 MARET 2020

Yang menyatakan,

RIZKA FEBRIANI
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
5. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT Asli
PERMOHONAN
MENJADI ANGGOTA
POLRI
8. SURAT Asli
KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
9. SURAT Asli
KETERANGAN
CATATAN
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT Asli
PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI
11. SURAT Asli
PERNYATAAN
BELUM PERNAH
MENIKAH
12. DAFTAR RIWAYAT Asli
HIDUP
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
 PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
 ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;