PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Banjarbaru, 29 Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM AULIA SYAH

Tempat/tanggal lahir : BIAK, 17 DESEMBER 2001
Agama : ISLAM Suku : BUGIS
Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Alamat/Kode Pos : JL. GOLF, RT.010/RW.004, KELURAHAN
LANDASAN ULIN UTARA, KECAMATAN LIANG
ANGGANG, BANJARBARU, KALIMANTAN
SELATAN, 70723.
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,