rahasia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR GUNUNG MAS
SEKTOR KURUN

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK) FOTO

( CALON BINTARA PROAKTIF) WARNA 4X6

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

1. NAMA : CANWA

2. NOMOR UJIAN / TES : 191921/P/0061

3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TEWAH, 09 JANUARI 2002

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : JL. TUGU TEWAH NO.38 RT.013 /RW.000 KEL. TEWAH
KEC. TEWAH KAB. GUNUNG MAS PROV. KALTENG

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : TUMBANG ANOI RT.002 RW.001 KEC. DAMANG BATU KAB. GUNUNG MAS

6. AGAMA : KRISTEN

7. STATUS PERKAWINAN : BELUM MENIKAH

8. NO. HP : 0812 5667 2258

RAHASIA
 RAHASIA
-2-

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

HUB TEMPAT ALAMAT TEMPAT TINGGAL

NO KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN AGAMA KET
L/P KELUARGA /TGL LAHIR SEKARANG SEBELUMNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. ORANGTUA

a. AYAH RAWANSON L AYAH TEWAH , Jl. Tugu Tewah No.38

AJANG. (Alm) KANDUNG 15-08-1962 RT.013 /RW.000 Kel. Kristen
Tewah KEC. Tewah
Kab. Gunung Mas Prov.
Kalteng

b. IBU MILLE P IBU Tbg. Jl. Tugu Tewah No.38 Kristen

KANDUNG Marikoi, RT.013 /RW.000 Kel.
05-07-1974
Tewah KEC. Tewah
Kab. Gunung Mas Prov.
Kalteng

RAHASIA
 RAHASIA
-3-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. SAUDARA

a. KAKAK NINA Perempuan Kakak Tewah, 18- Kurun

Kandung 08-1980
PRANSISKA Laki-Laki Kakak Tewah, 20- Kampuri (Desa Tumbang
Kandung 04-1983 danau )
IRA Perempuan Kakak Tewah, 28- Kurun
Kandung 10-1985
MARPIA Laki-Laki Kakak Tewah, 26- Kurun
Kandung 03-1988
. NOPI PILANIKA Laki-Laki Kakak Tewah, 11- Kalbar
Kandung 11-1989
OKA SWASTIKA Laki-Laki Kakak Tewah, 24- Kurun
Kandung 10-1992
LEDDIMELLING Laki-Laki Kakak Tewah, 03- Desa Dahiang Tambuk
Kandung 07-1995

b. ADIK

RAHASIA
 RAHASIA

-4-
C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

NO SASARAN NAMA DAN NO HP DATA/CATATAN (GAR/TINDAK PIDANA TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6

1.
AGAMA
2.
1 TOKOH
1.
MASYARAKAT
2.

1.
GURU
2.
2 SEKOLAH
TEMAN/REKAN 1.
KULIAH
2.

1.
KETUA RT/RW
2.
3 LINGKUNGAN
1.
TETANGGA
2.

Kuala Kurun, Nopember 2021

BHABINKAMTIBMAS / BA PULBAKET KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KURUN

ADITYA ARYA NUGROHO, S.T.r.K,

INSPEKTUR POLISI DUA NRP 96011164
NO HP. RAHASIA NO HP.