KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

BIDANG PROFESI DAN PENGAMANAN

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

1. NAMA : ……………………………………………………………………………………………..

2. NO UJIAN/TES : ……………………………………………………………………………………………..

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………..

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : ……………………………………………………………………………………………..

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ……………………………………………………………………………………………..

6. AGAMA : ……………………………………………………………………………………………..

7. STATUS PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………………………..

A. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

JENIS ALAMAT TEMPAT TINGGAL

HUB TEMPAT /GL
NO KELUARGA NAMA KELAMIN AGAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKARANG SEBELUMNYA
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ORANG TUA :

1. AYAH …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2. IBU …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

SAUDARA:

1. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

3. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

4. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………... ………………………. ………… ………

2
5. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

6. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

7. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

B. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

NO SASARAN DATA/CACATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

AGAMA

1 TOKOH

MASYARAKAT

GURU

2 SEKOLAH
TEMAN
SEKOLAH

KETUA RT/RW

3 TETANGGA

TETANGGA
LANGSUNG

Airmadidi, Oktober 2022

KAPOLSEK
No Nama Jenis Hub, Tempat dan Alamat tempat tinggal Agama/ Ormas Orpol Catatan Ket
Keluarga Kelamin Keluarga tanggal lahir Sekarang Sebelumnya Aliran Sekarang Sebelumnya Kepolisian
L/P Kepercayaan
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Orang Tua

a. Ayah:

b. Ibu:

2. Saudara:

a, Kakak:

b. Adik:

3. Sdr. Ayah:

4. Sdr. Ibu:
 Airmadidi, Oktober 2022
KAPOLSEK

Catatan:
1. Kapolsek harus koordinasi dengan RT, RW, Kepala sekolah, Toga/Tomas dan Lurah/Kades. Jangan sampai bertanya
kepada Calon/Peserta tes;
2. Formulir PMK diserahkan kepada panitia PMK pada saat pengisian DPCT dalam keadaan terbungkus dan disegel.
Apabila Calon tidak lulus tes sebelum pelaksanaan pengisian DPCT dan Wawancara PMK maka Formulir PMK tidak
boleh diserahkan kepada Peserta/Calon tetapi diserahkan kepada Kasi Propam Polres;
3. Kapolsek wajib mempertanggungjawabkan secara hukum atas pengisian formulir PMK ini.