RAHASIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA CIREBON
SEKTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FORMULIR PENULUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN ( PMK )

CALON TAMTAMA POLRI

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

1. NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………….

2. NO UJIAN/TES : ……………………………………………………………………………………………………………….

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………………….

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : ……………………………………………………………………………………………………………….

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ……………………………………………………………………………………………………………….

6. AGAMA : ……………………………………………………………………………………………………………….

7. STATUS PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………………………………………….

 2
RAHASIA

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

JENIS ALAMAT TEMPAT TINGGAL AGAMA KET

HUB
NO KELUARGA NAMA KELAMIN TEMPAT /GL LAHIR
L/P KELUARGA SEKARANG SEBELUMNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ORANG TUA :

1. AYAH …………………………………. …………… ……………. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

2. IBU …………………………………. …………… ……………. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

SAUDARA:

1. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

2. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

2 3. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

4. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

5. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

RAHASIA
 3
RAHASIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

7. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

8. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

9. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

10. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

RAHASIA
 4
RAHASIA

C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

NO SASARAN NAMA/NO KONTAK DATA/CACATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6

AGAMA

1 TOKOH

MASYARAKAT

GURU

2 SEKOLAH

TEMAN / REKAN
SEKOLAH

KETUA RT/RW
3
TETANGGA

TETANGGA
LANGSUNG

RAHASIA
 5
RAHASIA

FACEBOOK

INSTAGRAM

AKUN
4 MEDIA
SOSIAL TWITTER

…………………

TAMBAHAN
5
CATATAN LAINNYA

Cirebon,...........................................2023
BHABINKAMTIBMAS POLSEK……………………. KAPOLSEK……………………………
POLRES……………………… POLRES…………………………………………

…………………………………………… …………………………………………………

RAHASIA
 6
RAHASIA

DATA CATATAN SASARAN INFORMASI / BAKET POKOK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL ASAL POLRES SASARAN INFORMASI / BAKET POKOK KET
NO NAMA PESERTA TINDAK PIDANA YANG PENGGUNA KETURUNAN FAHAM
SEKARANG SEBELUMNYA POK LGBT
TIDAK DIKETAHUI NARKOBA SKIZOFRENIA RADIKALISME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cirebon,...........................................2023
BHABINKAMTIBMAS / BA PULBAKET KAPOLSEK……………………………

TTD / NO KONTAK TTD / NO KONTAK

…………………………………………………
……………………………………………

Catatan :
apabila peserta tersebut dalam sasaran informasi / baket pada kolom tersebut diatas agar dilampirkan dengan bukti pendukung

RAHASIA