RAHASIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
BIDANG PROFESI DAN PENGAMANAN

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

1. NAMA : ………………………………………………………………

2. NO UJIAN/TES : ………………………………………………………………

3. TEMPAT /TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : ………………………………………………………………

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ………………………………………………………………

6. AGAMA : ………………………………………………………………

7. STATUS PERKAWINAN : ………………………………………………………………

 RAHASIA

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

JENIS
HUB TEMPAT/
NO KELUARGA NAMA KELAMIN ALAMAT TEMPAT TINGGAL AGAMA KET
KELUARGA TGL LAHIR
L/P
1 2 3 4 5 6
1 ORANG TUA

1. AYAH ……………… …….. …….. …….. …….. …….. ……..

2. IBU ……………… …….. …….. …….. …….. …….. ……..

2 SAUDARA :

1. ……………… …………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

…

2. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

……………
…
3. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

……………
4. ……………… … ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

5. ……………… …………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

…

6. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

……………
…
7. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

……………
8. ……………… … ……………… ……………… ……………… ……………… …….. ……..

……………
…
 ……………
…

RAHASIA
RAHASIA

C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

SASARAN TANDA
NO DATA / CATATAN
TANGAN
1 2 3 4 5
1 TOKOH AGAMA NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :
……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

MASYARAKAT NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :
 ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

RAHASIA

1 2 3 4 5

2 SEKOLAH / GURU / NAMA :

UNIVERSITAS DOSEN
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

TEMAN
SEKOLAH / NAMA :
UNIVERSITAS
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :
 ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

RAHASIA

1 2 3 4 5

3 TETANGGA KETUA NAMA :

RT/RW
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..
 RAHASIA

RAHASIA

1 2 3 4 5
TETANGGA
LANGSUN NAMA :
G
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NOMOR HP :
TANGGAPAN TERHADAP PESERTA SELEKSI :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Panipahan, November 2022

KAPOLSEK PANIPAHAN

AKP. HEPPY YENDRI

 NRP : 68010034
Catatan :

1. Agar Kapolsek Koordinasi dengan Kades / Lurah / Camat Setempat.

2. Jangan sampai menanyakan data kepada Calon / Orang Tua Calon / Calon tidak boleh mengisi sendiri data dimaksud.
3. Blangko diisi dengan tulisan tangan oleh Sumber Informasi melalui wawancara.
4. Pengisian blangko harus seakurat mungkin tentang perilaku dari casis sehari-hari.