Form A

PASPHOTO
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA DIRI Uk. 4
X6CM
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG BERSERAGAM
DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA PRAMUK A

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : ……………………………………………….

2. Nama Lengkap : ……………………………………………….
(Putra/Putri*)
3. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….
4. Jabatan dalam Kepramukaan : ……………………………………………….
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan : ……………………………………………….
6. Tanggal diangkat / dikukuhkan sebagai : ……………………………………………….
Anggota Gerakan Pramuka
7. Bangsa : ……………………………………………….
8. Agama : ……………………………………………….
9. Golongan Darah : ……………………………………………….
10. Nama Suami / Istri : ……………………………………………….
11. Alamat Rumah Lengkap : ……………………………………………….
……………………………………................
……………………………………................
……………………………………................
HP : …………………………………....
Email : …………………………………….
12. Pendidik :
a. Umum
1. SD/MI : …………………………………………………………………………
2. SMP/MTS : …………………………………………………………………………
3. SMA/MA : …………………………………………………………………………
4. D1 : …………………………………………………………………………
5. D2 : …………………………………………………………………………
6. D3 : …………………………………………………………………………
7. S1 : …………………………………………………………………………
8. S2 : …………………………………………………………………………
9. S3 : …………………………………………………………………………
 b. Kepramukaan
1. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
2. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
3. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
4. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
5. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
6. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
7. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
8. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
9. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………
10. ………………………………………………………………………. Lulus tahun ………………

13. Syarat – Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan :
a. .............................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................
d. .............................................................................................................................................
e. .............................................................................................................................................
f. .............................................................................................................................................
g. .............................................................................................................................................
h. .............................................................................................................................................

14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan ( dapat diisi di kertas lain )

No Jabatan Dari Tgl / bln / Thn Tempat Keterangan

s.d. Tgl / Bln / Thn

15. Uraian Perbuatan, Prilaku, dan tindakan yang menonjol yang patut menjadi teladan :
( dapat diisi kertas lain )
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

16. Tanda Penghargaan / Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka
 yang telah dimiliki : ( dapat diisi dikertas lain )

Jenis / Macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan

17. Keterangan – keterangan lain yang perlu diberikan :

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Pengusul,
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Labuhanbatu Utara

(…………………………………………….)