2. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………… 3. TEMPAT /TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………….. 4. AGAMA : …………………………………………………………………………… 5. PENDIDIKAN SEBELUMNYA : …………………………………………………………………………… 6. ALAMAT SISWA : …………………………………………………………………………… 7. NAMA AYAH : …………………………………………………………………………… 8. NAMA IBU : …………………………………………………………………………… 9. PENDIDIKAN AYAH : …………………………………………………………………………… 10. PENDIDIKAN IBU : …………………………………………………………………………… 11. PEKERJAAN AYAH : …………………………………………………………………………… 12. PEKERJAAN IBU : …………………………………………………………………………… 13. ALAMAT ORANG TUA : …………………………………………………………………………… KELURAHAN / DESA : …………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………
14. NAMA WALI : ……………………………………………………………………………
HUBUNGAN KELUARGA : …………………………………………………………………………… PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………… PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………