Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN ……………………………..

MINU ABDURRAHMAN WAHID


DUKUHSARI, JABON, SIDOARJO
Alamat: Jl. Majapahit No. 3 Desa Dukuhsari Telpon 082337989839 Kecamatan Jabon, Sidoarjo, 61276

FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Siswa (lengkap) : ………………………………………………………………....................
2. NISN (bagi yang punya) : ………………………………………………………………....................
3. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………....................
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………....................
5. Agama : ………………………………………………………………....................
6. Anak ke- : ………………………………………………………………....................
7. Setatus dalam keluarga : ………………………………………………………………....................
8. Alamat Siswa : ………………………………………………………………....................
………………………………………………………………....................
Telpon : ………………………………………………………………....................
9. Diterima di MI ini
a. K e l a s : ………………………………………………………………....................
b. T a n g g a l : ………………………………………………………………....................
c. S e m e s t e r : ………………………………………………………………....................
10. TK/PAUD Asal
a. Nama TK/PAUD : ………………………………………………………………....................
b. A l a m a t : ………………………………………………………………....................
………………………………………………………………....................
11. Ijazah TK/PAUD
a. T a h u n :
………………………………………………………………....................
b. N o m o r : ………………………………………………………………....................
12. Nama Orang Tua
a. A y a h : ………………………………………………………………....................
b. I b u : ………………………………………………………………....................
13. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………....................
14. Pekerjaan Orang Tua
a. A y a h : ………………………………………………………………....................
b. I b u : ………………………………………………………………....................
16. Nama Wali : ………………………………………………………………....................
17. Alamat Wali : ………………………………………………………………....................
………………………………………………………………....................
Telpon : ………………………………………………………………....................
18. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………....................
Sidoarjo, ………………………………………

Pendaftar/ Wali Murid


3x4

…………………………
Formulir dilampiri:
1. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
2. Foto copy Akte Kelahiran
3. Foto copy Ijazah TK / PAUD
4. Foto copy Kartu Sosial (PKH, KIP, KIS, KKS, KPS) bagi yang punya
Masing-masing 2 lembar. Foto copy dalam bentuk kertas Folio (F4)

Anda mungkin juga menyukai