No.

Induk
Nomor Statistik Sekolah

NAMA TK : ....................................................
STATUS SEKOLAH : ....................................................
ALAMAT : ....................................................
DESA : ....................................................
KECAMATAN : KARE
KABUPATEN : MADIUN
PROVINSI : JAWA TIMUR

SURAT PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN….…... / ….........

A. KETERANGAN ANAK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………

………………………………………………
2. Nama Panggilan : ………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
4. Tanggal dan Tempat lahir : Tgl……………………………………………
di……………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………….
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ……………………………......(dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : ………………………………………………
9. Banyak saudara tiri : ………………………………………………
10. Banyak saudara angkat : ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………
12. Berat badan : ……………………………………………kg
13. Tinggi badan : …………………………………………….cm
14. Golongan darah : ………………………………………………
15. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………
16. Alamat, Nomor Telepon, : ………………………………………………
tempat tinggal ………………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua /menumpang / asrama *)

B. ORANG TUA / WALI

18. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………

- Ibu kandung : ………………………………………………
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : ………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………
20. Pekerjaan / Jabatan : PNS / ABRI / Pegawai Swasta
/ Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
21. Nama Wali Murid (jika ada) : ………………………………………………
22. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………
24. Pekerjaan / Jabatan : PNS / ABRI / Pegawai Swasta
/ Wiraswasta / Petani / Nelayan *)

1
C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk sekolah ini sebagai : Murid baru kelompok A / Pindahan *)

( Jika pindahan teruskan No. 26 ).
26. Pindahan dari
a. Nama TK : …………………....…………………………
b. Tanggal : ………………………………………………
c. Dari kelompok : ………………………………………………
27. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………
b. Di kelompok : ………………………………………………

Ponorogo,………………………………
Orang tua / wali *)

Diterima / ditolak *)
Alasan : …………………………………………..
…………………………………………..

Kepala TK

......................................
NIP. ..................................................

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu

2
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
CALON SISWA TK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali calon Siswa : ……………………………………

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali calon Siswa : ……………………………………
3. Alamat Orang Tua/Wali calon siswa : ……………………………………
4. Agama : ……………………………………
5. Nama Calon Siswa : ……………………………………
6. Tempat ,tanggal lahir : ……………………………………
7. Diterima di kelas : ……………………………………
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ……………………………………

M E N Y A T A K AN

Bahwa selaku orang tua/wali siswa yang bernama : ….………………………..

…………………Kelompok ……… Taman Kanak Kanak …….................................…
Kecamatan Mlarak, saya :

1. Bersedia memmbimbing siswa dan mengawasi calon siswa tersebut di atas

untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala, pakaian seragam
Sekolah, kegiatan hari pertama masuk sekolah serta peraturan sekolah .
2. Membayar biaya penyelenggaraan pendidikan.
3. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama Islam.
4. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
Dikembalikan pada saya, apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya
sehingga siswa tersebut di atas tidak menaati ketentuan yang ditetapkan
Sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan tanggung jawab .

Ponorogo Tgl……………………………
Yang membuat Pernyatan
Orang Tua/Wali Siswa

………………………………….