Induk
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 5 1 1 1 5 0 1 6
NAMA TK : ....................................................
STATUS SEKOLAH : ....................................................
ALAMAT : ....................................................
DESA : ....................................................
KECAMATAN : MLARAK
KABUPATEN : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR
A. KETERANGAN ANAK
1
C. ASAL MULA ANAK
Ponorogo,………………………………
Orang tua / wali *)
Diterima / ditolak *)
Alasan : …………………………………………..
…………………………………………..
Kepala TK
......................................
NIP. ..................................................
CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu
2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
CALON SISWA TK
M E N Y A T A K AN
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan tanggung jawab .
Ponorogo Tgl……………………………
Yang membuat Pernyatan
Orang Tua/Wali Siswa
………………………………….