KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 KOTA TASIKMALAYA

Alamat : Jl. Nagarakasih No. 10 Kersanagara Cibeureum Kota Tasikmalaya Telp. (0265)327857

No. Pendaftaran :
(diisi oleh panitia )

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. CALON PESERTA DIDIK :
1. N a m a Lengkap : ………………………………………………………………….
a. Nama Pangilan : ………………………………………………………………….
2. Nomor Induk/NISN : ………………………………………………………………….
3 Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Anak ke : …….
5. Jumlah saudara : Kandung : ……… orang
Tiri : ……... orang
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
7. Agama : Islam
8. Diterima di Madrasah ini Tgl : …………………………………………………………………..
9. Madrasah /Sekolah Asal
a. Nama Madrasah/Sekolah : ………………………………………………………………….
b. Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………….Telp………………………….
10. Alamat Peserta Didik : …………………………………………………………………..
…………………………………..Telp …………………………
11. Orang tua
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………………..
b. Nama Ibu : …………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
C. Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………….Telp……………………….
12. Wali
a. Nama Wali : …………………………………………………………………..
b. Pendidikan : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
d. Alamat : …………………………………………………………………..
………………………………..Telp…………………………….
B. Syarat-Syarat
1. Menyerahkan Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHU) asli dan potocopinya 2 lembar.
2. Menyerahkan Potocopi STTB yang telah dilegalisir oleh Kepala Madrasah 2 Lembar.
3. Potocopi akte kelahiran.
4. Poto Copy NISN dari SD/MI.
5. Ijazah MDA (Surat Keterangan Masih menuntut Ilmu di Madrasah Diniyah Awaliyah).
6. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari sekolah.
7. Potocopi KK dan KTP orang tua.
8. Semua persyaratan dimasukkan kedalam map berwarna merah untuk laki-laki, kuning
untuk perempuan.
Tasikmalaya, ………………….2019
Mengetahui: Calon Peserta Didik,
Orangtua/Wali,

--------------------- -------------------------
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………

2. NISN : …………………………………………………………

3. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

5. Agama : …………………………………………………………

6. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………

7. Diterima di Kelas : …………………………………………………………

8. Nama Orangtua/Wali : …………………………………………………………

9. Pekerjaan orangtua Wali : …………………………………………………………

10. Agama orangtua : …………………………………………………………

11. Nama Wali : ………………………………………………………..

12. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………..

13. Hubungan Keluarga dengan Wali : …………………………………………………………

14. Alamat Orang tua/wali : …………………………………………………………

Telp/HP : …………………………………………………………

Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa selama di MTs. Negeri 3 Kota
Tasikmalaya ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri , keluarga, masyarakat dan Madrasah;
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS
dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab.

Tasikmalaya……………………..2018
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Orangtua/Wali, Peserta Didik,
Materai 6000

-------------------------- -------------------------------------
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………..

2. Pekerjaan : ……………………………………………...

3. Alamat : ……………………………………………..

5. Telepon/HP : …………………………………………….

6. Agama : ……………………………………………..

7. Nama Peserta Didik : ……………………………………………..

8. Jenis Kelamin Peserta Didik : ……………………………………………..

9. Diterima di kelas : ……………………………………………..

10. Hubungan keluarga dg calon peserta didik : ……………………………………………..

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ………..
…………………….……………………………………….. kelas ………. MTs. Negeri 3 Kota
Tasikmalaya, menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati
tata tertib madrasah.

2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa
tanggungjawab.

Tasikmalaya……………………..2018
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Kepala Madrasah, Orangtua/wali,

Materai 6000

A. Komarudin, M.Pd -------------------------------------

NIP. 196005071993031002