PONDOK PESANTREN LA TANSA

DUSUN V KAMPUNG BANTEN, DESA TANJUNG IBUS, KECAMATAN

SECANGGANG, KABUPATEN LANGKAT PROVINSI SUMATERA UTARA 20855
NO.HP : 081361129745/081396517546, Email : ponpeslatansasecanggang1@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN

I. IDENTITAS SANTRI
1. Nama :………………………………………………………………………………………
2. Jenis kelamin : ( Pr / Lk )*
3. Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………………………………………
4. Anak ke :……….Jumlah saudara kandung………………………….Orang
5. Anak Yatim/Yatim Piatu :……………………………………………………………………………………...
6. Hoby/ minat anak : 1. Kesenian 2. Olahraga
3.Kemasyarakatan/Organisasi 4.Lain-Lain :…………….……..
7. Cita – cita :………………………………………………………………………………………
8. Golongan darah :………………………………………………………………………………………
9. Kelainan jasmani :………………………………………………………………………………………
10. Tinggi dan Berat Badan :………………………………………………………………………………………
11. Penyakit yang pernah diderita :………………………………………………………………………………………
12. Status dalam keluarga :………………………………………………………………………………………
13. Alamat lengkap :………………………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………………....
Kabupaten :…………………………………………..Provinsi:…………………………………

II. IDENTITAS ORANGTUA Ayah Ibu

1. Nama :…………………………………………. ………………………………………..
2. Pendidikan terakhir :…………………………………………. ………………………………………..
3. Pekerjaan :…………………………………………. ………………………………………..
4. Penghasilan/bulan :……………………………………………………………………………………………
5. No. Hp :………………………………………..………………………………………………….

III. MASUK
1. Lulusan dari : ………………………………………………………………………………………
2. No. STTB / Tanggal :……………………………………………………………………………………….
3. Masuk Di kelas :……………………………………..( SMP IT / SMA IT )
4. Tanggal diterima disekolah ini :………………………………………….……………………………………………..
PINDAHAN
1. Dari Sekolah :………………………………………………………………………………………
2. Alasan :………………………………………………………………………………………

IV.
SYARAT PENDAFTARAN KETERANGAN
Fhotocopy Ijazah / SKHUN 3 lembar dilegalisir
Fhotocopy Kartu Keluarga ( KK ) 3 lembar
Fhotocopy KTP orangtua ( Ibu dan Bapak ) 3 lembar
Fhotocopy AKTE santri 3 lembar
Pass Fhoto 3 x 4 dan 2 x 3 4 lembar
Surat Keterangan Kesehatan
Surat Keterangan Bebas Narkoba

Diterima Oleh: Kampung Banten, ……………………

Pimpinan Pondok Pesantren La Tansa Orangtua / Wali yang bermohon

Kiyai.H. Abi Hajat, BA …………………… .…………………….

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON SANTRI BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
2. No. NISN : …………………………………………………………………………
3. Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………………….
4. Nama orang tua//wali :………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan orang tua//wali :………………………………………………………………………….
6. Penghasilan orang tua//Wali/bulan :…………………………………………………………………………
7. Hubungan keluarga dengan orang tua//wali :………………………………………………………………………….
8. Alamat orang tua//wali :…………………..…………………………………………………….
………………………..………………………………………………..
……………………………..…………………………………………...
9. No. hp yang bisa dihubungi :…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Pondok Pesantren La Tansa ini:

1. Bersedia tinggal di asrama yang telah disediakan.

2. Akan belajar dengan tekun, sungguh – sungguh dan penuh semangat.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat, dan Pondok Pesantren La Tansa.
4. Sanggup mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku baik disekolah maupun di Pondok Pesantren La Tansa.
5. Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikin surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui: Kampung Banten,…………………………….

Orang Tua/Wali yang membuat pernyataan

……………………………………. …………………………………………………………..
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN UNTUK ORANGTUA / WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama orangtua / wali :………………………………………………………………………………….

2. Pekerjaan orangtua / wali :………………………………………………………………………………….
3. Alamat orangtua / wali :………………………………………………………………………………….
4. No. hp yang bisa dihubungi :………………………………………………………………………………….
5. Nama peserta didik :………………………………………………………………………………….
6. Jenis kelamin santri :………………………………………………………………………………….
7. Masuk dikelas :………………………………………………………………………………….
8. Hubungan dengan santri :…………………………………………………………………………………..

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orangtua / wali dari peserta didik yang bernama…………………………………….
Kelas…………….SMP IT / SMA IT La Tansa*.

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik diatas untuk mentaati tata tertib dan peraturan di Pondok
Pesantren La Tansa.
2. Tidak keberatan jika peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Pondok
Pesantren La Tansa. Apabila santri terkena kasus atau masalah di pesantren, maka orang tua harus siap terima
dengan hati yang ikhlas jika santri tersebut diberi hukuman oleh pihak pesantren dan tidak ada tuntutan orang tua
terhadap pesantren
3. Apabila santri tersebut keluar dari peasantren maka seluruh uang pendaftaran dan beserta lainnya tidak dapat diabil
kembali.
4. Sanggup membayar biaya administrasi pendaftaran, tahunan dan bulanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui: Kampung Banten,…………………………

Kepala sekolah yang membuat pernyataan
Orangtua / wali

…………………………………. ……………………………………