‫مؤسسة معهد السالم لتربية االسالمية‬

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AS-SALAM PEUNDEUY

MTs. AS-SALAM PEUNDEUY
Alamat : Kp. Babakan Assalam Desa/Kec. Peundeuy Kab. Garut 44178

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MTS AS-SALAM PEUNDEUY - TP 2023-2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*
3. NISN : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Agama : Islam
6. Anak ke- : …………………( …………………………………………………………………………………………………..)
7. Status dalam keluarga : (Kandung / Tiri / Angkat)*
8. Jumlah saudara kandung : …………………( …………………………………………………………………………………………………..)
9. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
10. No. HP yang bisa dihubungi : …………………………………………………………………………………………………………………………
11. Asal SD / MI : …………………………………………………………………………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tampat, Tanggal Lahir
a. Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Keterangan
a. Ayah : (Masih hidup / sudah meninggal)*
b. Ibu : (Masih hidup / sudah meninggal)*
C. KETRANGAN WALI
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tampat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Peundeuy, 20.....
Keterangan : Mengetahui
)* Coret yang tidak perlu Orang Tua / Wali Murid Calon Peserta Didik,

____________________________________ ____________________________________