KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MEMPAWAH

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 MEMPAWAH
AKREDITASI: A NSM : 121161020001
Alamat : Jl. Gusti Muhammad Saleh Aliuddin Terusan Mempawah Hilir Telp. 0561 6693097 Kode Pos 78912 website: http://www.mtsn1mempawah.sch.id

DATA PESERTA DIDIK

PETUNJUK:
a. Formulir ini bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai keadaan peserta didik secara lengkap
b. Isilah formulir ini dengan jujur sesuai keadaan yang sebenarnya.
c. Formulir ini harap diserahkan pada saat mendaftar ulang kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru.

A. KETERANGAN UMUM
1. Nama lengkap peserta didik : ………………………………………………………….
2. Nama panggilan : ………………………………………………………….
3. Tempat Lahir : ………………………………………………………….
4. Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
5. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ………………………………………………………….
6. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………………………………………….
7. Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD
8. Nomor Handphone : ………………………………………………………….
9. Jenis kelamin : ………………………………………………………….
10. A g a m a : ………………………………………………………….
11. S u k u : ………………………………………………………….
12. Anak yang ke : ……….. dari ………… bersaudara
13. Hubungan dalam keluarga : ………………………………………………………….
14. Yang membiayai sekolah : ………………………………………………………….
15. Hobby/Kegemaran : ………………………………………………………….
16. Cita-cita : ………………………………………………………….
17. E-mail : ………………………………………………………….
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat lengkap peserta didik
Jalan : ………………………………………………………….
RT/RW : ………………………………………………………….
Kelurahan / Desa : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………….
Kode Pos : ………………………………………………………….
2. Status tempat tinggal (milik sendiri/lainnya) : ………………………………………………………….
3. Nomor telepon/handphone orang tua : ………………………………………………………….
4. Tinggal dengan (ortu/saudara/orang lain) : ……………………………………………….................
5. Jarak dari tempat tinggal ke madrasah : ............ Km
6. Transportasi ke madrasah dengan : ………………………………………………………….
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ………………………………………………………….
2. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………….
3. Kelainan jasmani : ………………………………………………………….
4. Tinggi dan berat badan : ................ Cm ………… Kg
 5. Imunisasi : Hepatitis B Polio
BCG Campak
DPT Covid
D. KETERANGAN SEKOLAH ASAL
1. Asal sekolah/madrasah : ………………………………………………………….
2. NSM (diisi jika peserta didik lulusan MI) : ………………………………………………………….
3. NPSN (diisi jika peserta didik lulusan SD) : ………………………………………………………….
4. Kode Pos Sekolah Asal : ………………………………………………………….
5. Nomor Ijazah : ………………………………………………………….
6. Tanggal Ijazah : ………………………………………………………….
7. Jumlah Nilai Ijazah : ………………………………………………………….
8. Lama belajar di sekolah/madrasah asal : ……………………………………………….................
E. DATA ORANG TUA
NO KETERANGAN AYAH KANDUNG IBU KANDUNG
1 Nama
2 NIK
3 Tempat, tanggal lahir
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Penghasilan rata-rata/bulan
8 Alamat
9 Masih hidup/meninggal
F. DATA WALI (diisi jika peserta didik tidak tinggal dengan orang tua)
NO KETERANGAN WALI (AYAH) WALI (IBU)
1 Nama
2 NIK
3 Tempat, tanggal lahir
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Penghasilan rata-rata/bulan
8 Alamat
G. PENERIMA MANFAAT PIP (Program Indonesia Pintar) : Ya Tidak
1. Kartu yang dimiliki : KIP PKH KPS KKS SKTM
2. No. KIP / PKH / KPS / KKS / SKTM : ………………………………………………………………….
H. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
1. …………………………………………………………………….. tingkat …………………………..
2. …………………………………………………………………..… tingkat …………………………...
3. …………………………………………………………………..… tingkat …..……………………….
Mempawah, ………………....... 2023
Mengetahui
Orangtua/Wali, Peserta Didik,

……………………………. …………………………….
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan